Affections dues aux rickettsies

Qu'est-ce que c'est concrètement ?

Le tableau n° 49 du régime agricole regroupe les affections dues aux rickettsies : rickettsioses (groupe boutonneux et groupe typhus) d'une part, et fièvre Q due à Coxiella burnetii d'autre part. Ces maladies infectieuses sont transmises à l'homme par des arthropodes vecteurs (tiques, poux, puces) ou par contact avec des animaux d'élevage infectés. Le tableau équivalent au régime général est le tableau n° 53 RG.

De quoi parle-t-on ?

Les rickettsies sont des bactéries intracellulaires strictes à Gram négatif. En France, la forme la plus fréquente est la fièvre boutonneuse méditerranéenne due à Rickettsia conorii, endémique dans le pourtour méditerranéen, transmise par la tique du chien (Rhipicephalus sanguineus). Le tableau couvre également les infections à R. slovaca, R. helvetica, R. mongolotimonae, la fièvre africaine à R. africae, la fièvre boutonneuse à puce à R. felis, le typhus épidémique à R. prowazekii et le typhus murin à R. typhi.

La fièvre Q est une zoonose due à Coxiella burnetii, bactérie particulièrement résistante dans l'environnement et hautement contagieuse par voie respiratoire. Le réservoir principal est constitué des ruminants domestiques (bovins, caprins, ovins). La transmission à l'homme se fait majoritairement par inhalation de poussières contaminées, notamment lors des mises bas et avortements, plus rarement par ingestion de produits laitiers crus.

Les deux familles d'affections couvertes

• A — Rickettsioses (manifestations cliniques aiguës) : fièvre élevée, frissons, céphalées, douleurs musculaires, éruption maculo-papuleuse, escarre d'inoculation au point de piqûre (la « tache noire » dans 70 à 75 % des cas de fièvre boutonneuse méditerranéenne). Évolution généralement favorable sous antibiothérapie (doxycycline). Formes graves dans environ 5 % des cas (létalité ≈ 2 %).
• B — Fièvre Q :
  • Forme aiguë : fièvre élevée, céphalées, pneumopathie atypique, hépatite granulomateuse (forme la plus fréquente en France). Asymptomatique dans 60 % des cas.
  • Forme chronique (≥ 6 mois après l'infection aiguë) : endocardite à hémocultures négatives (manifestation la plus fréquente), hépatite chronique, infection de prothèse valvulaire ou d'anévrisme. Létalité de l'endocardite sans traitement : 25 à 60 %.

Pourquoi un délai de 10 ans pour la fièvre Q chronique ?

La fièvre Q chronique se déclare 1 à 20 ans après l'infection aiguë, souvent passée inaperçue. Les patients porteurs d'une valvulopathie préexistante, d'une prothèse valvulaire ou d'un anévrisme sont particulièrement à risque d'évolution chronique. Le délai de prise en charge de 10 ans, inscrit dans le tableau, reflète cette latence et permet de couvrir les diagnostics d'endocardite et d'hépatite granulomateuse survenant tardivement après l'exposition professionnelle.

Qui est concerné ?

Selon l'INRS, les principales professions exposées au tableau 49 RA sont : travailleurs forestiers (bûcherons, débardeurs, conducteurs d'engins forestiers, sylviculteurs, gardes forestiers, gardes-chasse), ouvriers d'entretien des cours d'eau, gardes-pêche, paysagistes, élagueurs, pépiniéristes (pour les rickettsioses transmises par les tiques) ; éleveurs, bergers, vétérinaires, transporteurs d'animaux, personnels d'abattoirs et d'équarrissages, personnels de laboratoires de bactériologie médicale ou vétérinaire (pour la fièvre Q et les rickettsioses de laboratoire).

Sources : INRS — Tableau RA 49 ; Centre national de référence des rickettsies (URMITE, Aix-Marseille Université).

Procédure de reconnaissance

La reconnaissance d'une affection inscrite au tableau 49 du régime agricole relève de la Mutualité Sociale Agricole (MSA), et non de la CPAM. La procédure suit les mêmes principes que pour le régime général, en application des articles L. 751-7 du Code rural et de la pêche maritime et L. 461-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, par renvoi de l'article R. 751-17 du Code rural.

Présomption d'origine professionnelle

Dès lors que les trois conditions du tableau sont remplies — désignation médicale (rickettsiose aiguë, fièvre Q aiguë ou chronique avec endocardite ou hépatite granulomateuse), délai de prise en charge (21 jours pour les formes aiguës, 10 ans pour les chroniques) et liste limitative des travaux — la victime bénéficie de la présomption d'imputabilité. Le diagnostic doit être confirmé par un examen de laboratoire spécifique (PCR, sérologie par immunofluorescence indirecte, isolement).

Étape 1 — Certificat médical initial (CMI)

Le médecin (généraliste, infectiologue, médecin du travail des salariés agricoles) établit un certificat médical initial mentionnant explicitement le tableau 49 RA et l'affection visée (ex. : « endocardite à Coxiella burnetii — fièvre Q chronique, tableau 49 B »). Le résultat de l'examen biologique de confirmation doit être joint.

Étape 2 — Déclaration à la MSA

La victime (ou ses ayants droit) adresse à sa caisse de MSA le formulaire Cerfa de déclaration de maladie professionnelle, accompagné des deux premiers volets du CMI et de l'attestation de salaire de l'employeur (ou, pour les exploitants, des éléments relatifs à l'activité). Délai de prescription : 2 ans à compter de la date du CMI (article L. 461-5 CSS).

Étape 3 — Instruction par la MSA

La MSA instruit le dossier dans un délai de 120 jours, extensible à 240 jours en cas d'investigations complémentaires (article R. 461-9 CSS appliqué au régime agricole). L'employeur reçoit le dossier et peut le consulter pendant 10 jours.

Étape 4 — Le cas échéant : CRRMP

Si une condition du tableau n'est pas remplie (délai de prise en charge dépassé, travaux hors liste), le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), qui examine si la maladie est « directement causée par le travail habituel de la victime » (article L. 461-1 al. 4 CSS). Sa décision s'impose à la MSA.

Particularité du régime agricole

Les non-salariés agricoles (exploitants, chefs d'exploitation, conjoints collaborateurs) relèvent de l'assurance ATEXA (Accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles), gérée par la MSA. Les prestations en espèces (indemnités journalières, rentes) suivent un barème spécifique.

Sources : MSA — Maladie professionnelle ; articles L. 751-1 à L. 751-9 et R. 751-17 du Code rural et de la pêche maritime ; articles L. 461-1 à L. 461-5 et R. 461-9 du Code de la sécurité sociale.

Indemnisation

Une maladie professionnelle reconnue au titre du tableau 49 RA ouvre droit à des prestations versées par la MSA, dans des conditions similaires à celles du régime général, en application de l'article L. 751-7 du Code rural qui rend applicable le titre VI, livre IV du Code de la sécurité sociale.

Pendant l'arrêt de travail : indemnités journalières (IJSS)

Pour les salariés agricoles, les indemnités journalières sont versées dès le 1ᵉʳ jour d'arrêt (pas de délai de carence en MP, article L. 433-1 CSS) :

• du 1ᵉʳ au 28ᵉ jour : 60 % du salaire journalier de référence ;
• à partir du 29ᵉ jour : 80 % du salaire journalier de référence (article R. 433-1 CSS).

Pour les non-salariés agricoles relevant de l'ATEXA, les indemnités journalières suivent un barème forfaitaire défini par décret (article L. 752-5-1 du Code rural).

À la consolidation : taux d'incapacité permanente (IPP)

Le médecin conseil de la MSA évalue le taux d'IPP selon le barème indicatif d'invalidité (annexe I de l'article R. 434-32 CSS) :

• IPP < 10 % : indemnité en capital versée en une seule fois.
• IPP ≥ 10 % : rente viagère trimestrielle, calculée sur le salaire annuel des 12 derniers mois × taux d'IPP corrigé (taux ÷ 2 jusqu'à 50 %, taux × 1,5 au-delà).
• IPP ≥ 66 % : rente majorée pour assistance d'une tierce personne si nécessaire.

Pour une endocardite à fièvre Q chronique, les taux d'IPP peuvent être substantiels (atteinte cardiaque définitive, port d'une prothèse valvulaire), d'où l'enjeu de la reconnaissance MP.

En cas de décès

Les ayants droit (conjoint, enfants à charge) bénéficient d'une rente de survivants proportionnelle au salaire annuel du défunt (40 % pour le conjoint, 25 % par enfant à charge dans la limite de 85 % au total), conformément aux articles L. 434-7 à L. 434-14 CSS.

Faute inexcusable de l'employeur

Si le salarié (ou ses ayants droit) démontre que l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger biologique (présence d'animaux infectés, antécédents de fièvre Q dans le cheptel, absence de protection respiratoire lors des mises bas, etc.) et n'a pas pris les mesures nécessaires (article L. 452-1 CSS), la rente est majorée jusqu'au taux maximum et la victime obtient l'indemnisation des préjudices personnels : souffrances physiques et morales, préjudice esthétique, préjudice d'agrément, perte ou diminution des possibilités de promotion professionnelle.

Sources : articles L. 431-1, L. 433-1, L. 434-1 à L. 434-14, L. 452-1 à L. 452-5 du Code de la sécurité sociale ; articles L. 751-7 et L. 752-1 à L. 752-22 du Code rural ; MSA — Rente d'incapacité permanente.

Jurisprudence

Le contentieux du tableau 49 RA est plus modeste que celui de l'amiante ou des TMS, mais il s'inscrit dans les grandes lignes jurisprudentielles applicables aux maladies professionnelles agricoles. Les arrêts ci-dessous illustrent les principes transposables.

1. L'obligation de sécurité en agriculture : principe général

Cass. soc., 28 février 2002, n° 99-17.221 (et arrêts du même jour dits « amiante ») — La Cour de cassation a posé le principe selon lequel l'employeur est tenu envers son salarié d'une obligation de sécurité, dont le manquement a le caractère d'une faute inexcusable lorsqu'il avait ou aurait dû avoir conscience du danger et qu'il n'a pas pris les mesures nécessaires pour l'en préserver. Ce principe, dégagé pour l'amiante, s'applique à l'ensemble des risques professionnels, y compris les risques biologiques visés par les articles R. 4421-1 et suivants du Code du travail.

2. Application aux zoonoses professionnelles

La jurisprudence sociale et la 2ᵉ chambre civile de la Cour de cassation appliquent la présomption d'imputabilité de l'article L. 461-1 al. 2 CSS dès lors que les conditions du tableau sont remplies. La charge de la preuve d'une cause étrangère au travail incombe alors à l'employeur ou à la caisse (Cass. 2ᵉ civ., 11 juillet 2019, n° 18-19.160 — principe rappelé en matière de présomption d'imputabilité).

3. CRRMP et lien direct avec le travail habituel

Pour les zoonoses ne remplissant pas strictement les conditions du tableau (par exemple, une fièvre Q diagnostiquée au-delà du délai de 10 ans pour la forme chronique, ou un travail non listé), le CRRMP peut reconnaître la MP au titre de l'article L. 461-1 al. 4 CSS s'il établit un lien direct avec le travail habituel. La Cour de cassation contrôle régulièrement la motivation de l'avis du CRRMP (Cass. 2ᵉ civ., 9 mai 2019, n° 18-15.435 — exigence de motivation de l'avis du CRRMP).

4. Faute inexcusable en élevage

Le principe issu de l'arrêt du 28 février 2002 a vocation à s'appliquer aux exploitations agricoles dès lors que l'employeur connaissait ou aurait dû connaître le risque biologique (épisodes d'avortements répétés dans le cheptel, recommandations vétérinaires non suivies, absence de protection respiratoire des salariés lors des mises bas). La conscience du danger biologique en élevage de petits ruminants est largement documentée depuis les recommandations de l'Anses et de la Plateforme ESA (épidémiosurveillance en santé animale).

Pour aller plus loin : rechercher sur Judilibre les mots-clés « fièvre Q + maladie professionnelle » ou « tableau 49 + régime agricole » pour suivre l'évolution du contentieux.

Prévention

La prévention des affections du tableau 49 RA relève des dispositions générales sur les risques biologiques (articles R. 4421-1 à R. 4427-5 du Code du travail) ainsi que des articles R. 717-15 et R. 717-16 du Code rural (surveillance médicale renforcée des salariés agricoles).

Évaluation du risque biologique

Coxiella burnetii et Rickettsia spp. (notamment R. conorii, R. prowazekii, R. typhi) sont classés dans le groupe 3 des agents biologiques pathogènes (Annexe II de l'article R. 4421-3 du Code du travail). L'employeur doit évaluer le risque dans le DUERP (article R. 4121-1) et mettre en œuvre des mesures de prévention adaptées.

Rickettsioses transmises par les tiques (travaux forestiers)

• Vêtements couvrants : pantalons longs, manches longues, bottes ou guêtres avec hermétisme entre pantalon et chaussure.
• Répulsifs cutanés : DEET ou IR3535 sur les zones découvertes, à renouveler fréquemment (durée d'action courte).
• Inspection corporelle systématique au retour de mission, particulièrement dans les zones chaudes et humides (aisselles, aires inguinales, cuir chevelu, creux poplités). Plus la tique est retirée tôt (< 12 h), plus le risque de transmission est faible.
• Ablation correcte de la tique : pince à échardes ou tire-tique, sans produit préalable, en saisissant au plus près du rostre. Désinfection du point d'inoculation après retrait.
• Aucune vaccination n'est actuellement disponible en France contre les rickettsioses.

Fièvre Q (élevages bovins, caprins, ovins, abattoirs)

• Mesures collectives en élevage : éviter les jets d'eau à très haute pression ; isoler les animaux au moment de la mise bas ; éliminer les placentas et produits d'avortement ; désinfecter les boxes ; inactiver les fumiers ; limiter l'accès aux professionnels indispensables.
• Vaccination des animaux (cheptel) recommandée en cas d'épisode abortif documenté.
• Protection individuelle : hygiène classique, port de gants et de bottes, et surtout appareil de protection respiratoire jetable minimum FFP2 lors des changements de litières, du nettoyage, des mises bas et du ramassage de produits d'avortement.
• Femmes enceintes : éviter strictement le contact avec les animaux ou produits souillés (risque d'hypotrophie, prématurité, fausse couche, mort fœtale).
• Consommation de lait cru proscrite pour les personnes fragilisées.

Travaux de laboratoire

La culture de Coxiella burnetii et des rickettsies du groupe 3 doit être réalisée en laboratoire de confinement de niveau 3 (L3), conformément aux articles R. 4424-1 et suivants du Code du travail.

Surveillance médicale renforcée (SMR)

Les salariés exposés bénéficient d'un suivi individuel renforcé par le médecin du travail (article R. 4624-23 et s. du Code du travail ; articles R. 717-15 et R. 717-16 du Code rural pour le régime agricole). L'examen médical initial recherche les antécédents cardiaques (terrain à risque d'évolution chronique de la fièvre Q). Un dossier médical spécial est tenu et conservé au moins 10 ans après la cessation d'exposition.

Information et formation

Une information et une formation des travailleurs doivent être effectuées avant toute activité exposante (article R. 4425-1 du Code du travail), portant sur les réservoirs, les modes de transmission, les manifestations cliniques précoces et la conduite à tenir en cas de morsure de tique ou de symptômes évocateurs. Le droit de retrait peut être exercé en cas de danger grave et imminent (article L. 4131-1 du Code du travail).

Sources : INRS — Tableau RA 49 ; articles R. 4421-1 à R. 4427-5 du Code du travail ; articles R. 717-15 et R. 717-16 du Code rural.