Maladies résultant de l'exposition aux dérivés nitrés des glycols et du glycérol

Qu'est-ce que c'est concrètement ?

Le tableau n° 72 du régime général reconnaît comme maladies professionnelles les accidents coronariens aigus (angine de poitrine, ischémie myocardique aiguë, infarctus du myocarde) survenant chez les salariés exposés aux dérivés nitrés des glycols et du glycérol — essentiellement la nitroglycérine et le nitroglycol — utilisés dans l'industrie des explosifs.

De quoi parle-t-on ?

La nitroglycérine (trinitrate de glycérol) et le nitroglycol (dinitrate d'éthylène glycol) sont des esters nitrés employés comme matières actives dans les explosifs civils et militaires : dynamites, poudres propulsives, détonateurs. Ces composés ont aussi un usage pharmaceutique (la nitroglycérine sublinguale est un vasodilatateur coronarien prescrit dans l'angor). Lors de la fabrication et du conditionnement industriels, l'exposition se fait principalement par voie cutanée et par inhalation des vapeurs.

Mécanisme : la « maladie du lundi »

Les dérivés nitrés provoquent en exposition continue une vasodilatation compensée par l'organisme (tolérance pharmacologique). Mais lors d'un arrêt brutal de l'exposition (week-end, congés, départ en retraite, changement de poste), le retrait du vasodilatateur déclenche un spasme coronarien de rebond pouvant aller jusqu'à l'angine de poitrine, l'ischémie aiguë ou l'infarctus du myocarde. Ce phénomène, décrit dès le XIXᵉ siècle dans les fabriques de dynamite, est connu sous le nom de « maladie du lundi » : les ouvriers présentaient des crises angineuses ou des morts subites le lundi matin, après le repos dominical sans exposition.

Pourquoi un délai de prise en charge de 4 jours ?

Le tableau n'indemnise que les accidents coronariens survenant dans les 4 jours suivant l'arrêt de l'exposition. Au-delà, la causalité avec les dérivés nitrés n'est plus présumée : les coronaropathies chroniques relèvent alors de la pathologie commune ou, le cas échéant, d'une instruction CRRMP au titre de l'article L. 461-1 al. 4 CSS.

Qui est concerné ?

Les opérateurs de l'industrie des explosifs — fabrication de dynamite, mélange et conditionnement de poudres, détonateurs, chargement de munitions — sont les premiers concernés. Le risque historique a fortement diminué avec la mécanisation, le confinement des process et la substitution partielle de la nitroglycérine par d'autres explosifs. Restent exposés les travailleurs en maintenance d'installations, en nettoyage des cuves de mélange et en manutention de produits semi-finis. Selon l'INRS, le nombre de cas reconnus annuellement au titre du tableau 72 est aujourd'hui très faible (quelques cas par décennie).

Sources : INRS — Tableau 72 RG ; INRS — Fiche toxicologique nitroglycérine/nitroglycol.

Procédure de reconnaissance

La reconnaissance d'un accident coronarien au titre du tableau 72 ouvre droit à la présomption d'origine professionnelle (article L. 461-1 al. 2 du Code de la sécurité sociale) : dès lors que les trois conditions sont réunies (désignation médicale + délai de 4 jours après arrêt d'exposition + activité dans l'industrie des explosifs), le caractère professionnel est acquis sans avoir à prouver le lien de causalité.

Étape 1 — Certificat médical initial (CMI)

Le médecin (cardiologue, urgentiste, médecin du travail) rédige un certificat médical initial mentionnant explicitement le tableau 72 et l'affection (par exemple : « infarctus du myocarde — tableau 72 »). Le CMI doit préciser la date des premiers symptômes, indispensable pour vérifier le délai de 4 jours par rapport à l'arrêt d'exposition (week-end, congés, fin de poste prolongé).

Étape 2 — Déclaration à la CPAM

La victime (ou ses ayants droit) adresse à sa CPAM le formulaire Cerfa S6100 « Déclaration de maladie professionnelle », accompagné des deux premiers volets du CMI et de l'attestation de salaire de l'employeur. Le délai de prescription est de 2 ans à compter de la date du CMI (article L. 461-5 CSS).

Étape 3 — Instruction par la CPAM

La caisse dispose de 120 jours à compter de la réception du dossier complet pour rendre sa décision (article R. 461-9 CSS), avec extension à 240 jours si une enquête complémentaire est nécessaire. L'instruction vise à vérifier : (1) la réalité médicale du diagnostic, (2) la chronologie entre arrêt d'exposition et survenue de l'épisode (≤ 4 jours), (3) la réalité de l'exposition professionnelle aux dérivés nitrés. L'employeur reçoit le dossier et peut le consulter pendant 10 jours.

Étape 4 — Cas particuliers : CRRMP

Si le délai de 4 jours est dépassé, si la pathologie ne figure pas exactement parmi celles désignées, ou si l'activité est hors industrie des explosifs (par exemple maintenance d'installations pyrotechniques externalisées), le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Le CRRMP examine si la pathologie est « directement causée par le travail habituel de la victime » (article L. 461-1 al. 4 CSS).

Étape 5 — Décès : présomption d'imputabilité

En cas de mort subite d'un salarié exposé aux dérivés nitrés survenue dans les 4 jours suivant l'arrêt de l'exposition, la jurisprudence admet la présomption d'origine professionnelle sous réserve de l'autopsie ou d'éléments médicaux concordants. Les ayants droit doivent déclarer le décès dans le délai de 2 ans à compter du fait générateur (article L. 461-5 CSS).

Sources : Améli — Reconnaissance MP ; articles L. 461-1 à L. 461-5 et R. 461-9 du Code de la sécurité sociale.

Indemnisation

Un accident coronarien reconnu au titre du tableau 72 ouvre droit aux prestations de la branche AT/MP à compter de la date du certificat médical initial.

Pendant l'arrêt de travail : indemnités journalières (IJSS)

Versées par la CPAM dès le 1ᵉʳ jour d'arrêt (pas de délai de carence en MP, à la différence de la maladie ordinaire), selon l'article R. 433-1 CSS :

• du 1ᵉʳ au 28ᵉ jour : 60 % du salaire journalier de référence ;
• à partir du 29ᵉ jour : 80 % du salaire journalier de référence.

Plafond : 1/365ᵉ du gain maximal annuel (revalorisé chaque année). La convention collective applicable peut prévoir un complément employeur. En cas d'arrêt prolongé pour suites d'infarctus, l'indemnisation se poursuit jusqu'à la guérison, la consolidation ou la stabilisation.

À la consolidation : taux d'incapacité permanente (IPP)

Lorsque l'état cardiaque est stabilisé, le médecin conseil de la CPAM évalue le taux d'incapacité permanente partielle (IPP) selon le barème indicatif d'invalidité (annexe I de l'article R. 434-32 CSS). Le taux dépend de la séquelle cardiaque résiduelle (fraction d'éjection, troubles du rythme, limitation d'effort).

• IPP < 10 % : indemnité en capital versée en une seule fois.
• IPP ≥ 10 % : rente viagère trimestrielle, calculée sur la base du salaire annuel des 12 derniers mois × taux d'IPP corrigé (taux ÷ 2 jusqu'à 50 %, puis taux × 1,5 au-delà).
• IPP ≥ 66 % : majoration possible pour assistance d'une tierce personne.

En cas de décès

Le décès d'un salarié d'un infarctus inscrit au tableau 72 ouvre droit aux rentes de survivants (articles L. 434-7 à L. 434-14 CSS) : 40 % du salaire annuel pour le conjoint, 25 % par enfant à charge, dans la limite globale de 85 %. Une indemnité forfaitaire couvre les frais funéraires.

Faute inexcusable de l'employeur

Si la victime ou ses ayants droit démontrent que l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger (publication INRS, recommandation CNAM, antécédents dans l'établissement) et qu'il n'a pas pris les mesures de prévention nécessaires (confinement, ventilation, EPI, surveillance médicale renforcée, organisation du travail évitant les arrêts brusques), la rente est majorée jusqu'au taux maximum et les préjudices personnels (souffrances physiques et morales, préjudice d'agrément, perte de chances de promotion) sont indemnisés (article L. 452-1 CSS).

Les montants évoqués sont indicatifs et dépendent du barème CPAM, du taux d'IPP fixé par le médecin conseil et du salaire de référence. Sources : articles L. 431-1, L. 433-1, L. 434-1 à L. 434-14, L. 452-1 à L. 452-5 CSS ; Améli — Rente MP.

Jurisprudence

Le contentieux propre au tableau 72 est rare en valeur absolue (peu de cas annuels), mais il s'inscrit dans la jurisprudence générale relative aux accidents coronariens d'origine professionnelle et à l'obligation de sécurité de l'employeur. Les axes structurants sont les suivants.

1. Obligation de sécurité de l'employeur (jurisprudence générale)

Cass. soc., 28 février 2002, n° 99-17.221 (arrêts « amiante ») — La Cour de cassation pose pour principe que l'employeur est tenu envers son salarié d'une obligation de sécurité dont le manquement a le caractère d'une faute inexcusable « lorsque l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié et qu'il n'a pas pris les mesures nécessaires pour l'en préserver ». Cette définition s'applique pleinement aux expositions aux dérivés nitrés : la dangerosité cardiovasculaire de la nitroglycérine et du nitroglycol est documentée depuis le XIXᵉ siècle (publications cliniques sur la « maladie du lundi ») et par les fiches toxicologiques INRS depuis plusieurs décennies.

2. Présomption d'origine et liste indicative

Cass. 2ᵉ civ., 19 décembre 2013, n° 12-26.706 — Pour les tableaux à liste indicative de travaux (comme le tableau 72), la Cour rappelle que la présomption d'origine joue dès lors que la victime établit l'existence d'une exposition au risque dans le cadre de son travail habituel, sans qu'il soit nécessaire que les travaux figurent textuellement dans la liste. Cette lecture souple favorise les victimes de tableaux à liste indicative.

3. Délai de prise en charge : caractère strict

Cass. 2ᵉ civ., 20 décembre 2012, n° 11-26.621 — La Cour rappelle que le délai de prise en charge figurant au tableau est une condition impérative : à défaut, la présomption d'origine ne joue pas. Pour le tableau 72, l'épisode coronarien doit impérativement survenir dans les 4 jours suivant l'arrêt de l'exposition. Au-delà, la victime peut saisir le CRRMP au titre de l'article L. 461-1 al. 4 CSS pour faire reconnaître un lien direct avec son travail habituel — voie alternative mais sans présomption.

Pour aller plus loin : rechercher sur Judilibre les mots-clés « tableau 72 », « nitroglycérine maladie professionnelle », « infarctus présomption d'origine ».

Prévention

La prévention des accidents coronariens liés aux dérivés nitrés repose sur la réduction de l'exposition cutanée et respiratoire ET sur l'organisation du travail évitant les arrêts brutaux d'exposition (week-ends, congés) qui déclenchent le phénomène de rebond vasculaire.

Évaluation des risques et substitution

L'employeur évalue les risques d'exposition (article L. 4121-3 du Code du travail) et étudie les possibilités de substitution ou de réduction des quantités manipulées. Les dérivés nitrés sont classés comme substances dangereuses (CLP) et l'évaluation doit figurer au DUERP. Pour les CMR avérés, la substitution est obligatoire dès que techniquement possible (article R. 4412-66 du Code du travail).

Mesures techniques collectives

Confinement des process (réacteurs fermés, manipulation en boîte à gants), ventilation locale aspirante aux postes de mélange et de conditionnement, captage à la source, dispositifs anti-projection, séparation entre zones de production et zones de bureaux. Mesurages atmosphériques réguliers par un laboratoire accrédité.

EPI individuels

Gants étanches résistants aux solvants (nitrile butyle), combinaison à usage unique type 4 ou 5 selon le risque d'éclaboussure, lunettes étanches, demi-masque ou masque complet à cartouches A (vapeurs organiques) selon l'évaluation. L'exposition cutanée est particulièrement à surveiller car la nitroglycérine et le nitroglycol pénètrent facilement par la peau.

Organisation du travail : prévention du rebond coronarien

Pour limiter le phénomène de la « maladie du lundi », il est recommandé d'échelonner les fins d'exposition en fin de semaine plutôt qu'un arrêt brutal : rotation des postes, alternance vers des tâches sans exposition les derniers jours, période de transition après plusieurs années d'exposition continue. Cette organisation s'inscrit dans les principes généraux de prévention (article L. 4121-2 CT).

Surveillance médicale renforcée

Les travailleurs exposés bénéficient d'un suivi individuel renforcé (SIR) par le médecin du travail (articles R. 4624-22 et s. du Code du travail). Examen médical d'aptitude avant affectation, examen périodique au moins tous les 2 ans, ECG de référence, surveillance cardiologique (tension artérielle, antécédents). Une attestation d'exposition est remise à la cessation d'activité, ouvrant droit au suivi médical post-professionnel à la charge de la CPAM.

Droit d'alerte et de retrait

En cas de danger grave et imminent (fuite, défaillance de ventilation, exposition aiguë), le salarié peut exercer son droit de retrait (article L. 4131-1 du Code du travail) sans qu'aucune sanction ne puisse en résulter.

Sources : INRS — Fiche toxicologique FT 206 (nitroglycérine, nitroglycol) ; articles L. 4121-1 à L. 4121-5, R. 4412-66 et R. 4624-22 du Code du travail.