Affection engendrée par l'un ou l'autre de ces produits : N-méthyl N'-nitro N-nitrosoguanidine ; N-éthyl N'-nitro N-nitrosoguanidine ; N-méthyl N-nitrosourée ; N-éthyl N-nitrosourée

Qu'est-ce que c'est concrètement ?

Le tableau n° 85 du régime général reconnaît comme maladie professionnelle le glioblastome — la forme la plus agressive de tumeur cérébrale primitive — chez les personnels exposés à quatre composés chimiques alkylants : la N-méthyl N'-nitro N-nitrosoguanidine (MNNG), la N-éthyl N'-nitro N-nitrosoguanidine (ENNG), la N-méthyl N-nitrosourée (MNU) et la N-éthyl N-nitrosourée (ENU). Ce tableau, créé en 1987, vise principalement les personnels de laboratoires de recherche.

Que sont les nitrosoguanidines et les nitrosourées ?

Il s'agit de molécules de la famille des composés N-nitrosés alkylants, c'est-à-dire capables de transférer un groupement méthyle ou éthyle sur l'ADN, provoquant des mutations et des cassures double-brin. Ces propriétés en font des cancérogènes et mutagènes expérimentaux puissants : ils sont utilisés en laboratoire comme « inducteurs » de tumeurs chez l'animal pour étudier les mécanismes de la cancérogenèse. Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) classe la MNNG, la MNU et l'ENU dans le groupe 2A — cancérogène probable pour l'homme (sur la base de preuves suffisantes chez l'animal et de mécanismes plausibles).

Pourquoi un cancer du cerveau ?

Chez l'animal, les nitrosourées et nitrosoguanidines induisent de façon reproductible des tumeurs du système nerveux central — notamment des glioblastomes et des oligodendrogliomes — en raison de leur capacité à traverser la barrière hémato-encéphalique et à alkyler l'ADN des cellules gliales. Le glioblastome (grade IV de la classification OMS) est la tumeur cérébrale primitive la plus fréquente chez l'adulte et la plus agressive (survie médiane de 12 à 15 mois sous traitement). Le tableau 85 reconnaît la plausibilité scientifique d'une cause professionnelle chez les personnes exposées de façon répétée à ces substances.

Qui est concerné ?

• Personnels de laboratoires de recherche en cancérologie, biologie cellulaire, mutagénèse, génie génétique : utilisation de la MNNG ou de l'ENU comme inducteur de mutations ou de tumeurs expérimentales (modèles animaux, cultures cellulaires).
• Techniciens et chercheurs des plateformes de génie génétique et des unités d'expérimentation animale (INSERM, CNRS, CEA, universités, Instituts Pasteur, Curie, Gustave Roussy).
• Personnels de fabrication et conditionnement de ces substances dans l'industrie chimique fine.
• Personnels pharmaceutiques et hospitaliers manipulant des médicaments anticancéreux apparentés (carmustine [BCNU], lomustine [CCNU], streptozotocine) — non explicitement cités au tableau 85 mais relevant de la même famille pharmacologique. Pour ces personnels, la reconnaissance d'un glioblastome professionnel passe en général par le CRRMP (alinéa 4 de l'article L. 461-1 CSS) au titre de l'exposition aux cytotoxiques en milieu hospitalier.

Une rareté qui rend la reconnaissance délicate

Le nombre de cas reconnus chaque année au titre du tableau 85 est extrêmement faible (les statistiques CNAM ne mentionnent quasi-systématiquement aucun cas annuel pour ce tableau). Cette rareté tient à plusieurs facteurs : petite population exposée, latence longue (30 ans), incidence du glioblastome dans la population générale (~3 cas pour 100 000 habitants/an) rendant la causalité difficile à établir, et manque de registres d'exposition. La traçabilité documentaire des expositions en laboratoire est donc cruciale pour faire valoir ses droits (cahiers de laboratoire, fiches de poste, registre CMR de l'employeur prévu à l'article R. 4412-59 du Code du travail).

Sources : INRS — Tableau MP 85 ; CIRC — Monographies sur MNNG, MNU et ENU ; Légifrance — LEGIARTI000006746409.

Procédure de reconnaissance

La reconnaissance d'un glioblastome au titre du tableau 85 ouvre droit à la présomption d'origine professionnelle (article L. 461-1 al. 2 du Code de la sécurité sociale) dès lors que les trois conditions sont réunies : diagnostic médical de glioblastome, délai de prise en charge de 30 ans, et exposition de 6 mois minimum à l'une des quatre substances visées (MNNG, ENNG, MNU, ENU) dans le cadre des travaux indicatifs listés.

Étape 1 — Certificat médical initial (CMI)

Le médecin (neurologue, neuro-oncologue, médecin du travail, généraliste) établit un certificat médical initial mentionnant explicitement le diagnostic (« glioblastome — tableau MP n° 85 »). Le diagnostic histologique (biopsie ou exérèse) est en pratique systématique pour un glioblastome. Le CMI est le point de départ de la prescription (article L. 461-5 CSS) — la victime ou ses ayants droit disposent de 2 ans à compter de sa délivrance pour déclarer.

Étape 2 — Déclaration à la CPAM

La victime adresse à sa CPAM le formulaire Cerfa S6100 « Déclaration de maladie professionnelle », accompagné des deux premiers volets du CMI et de l'attestation de salaire de l'employeur. Pièces clés pour le tableau 85 : tout document attestant l'exposition aux nitrosoguanidines/nitrosourées — cahiers de laboratoire, fiches de poste, registre CMR (R. 4412-59 CT), fiches d'exposition individuelle, attestations de collègues, protocoles de recherche, publications scientifiques mentionnant la manipulation de ces substances.

Étape 3 — Instruction par la CPAM

La CPAM ouvre une enquête contradictoire. Elle dispose de 120 jours à compter du dossier complet pour rendre sa décision (article R. 461-9 CSS), prolongeables à 240 jours en cas d'investigations complémentaires (notamment, ici, pour reconstituer l'exposition historique). L'employeur reçoit le dossier et peut le consulter pendant 10 jours.

Étape 4 — Le cas échéant : CRRMP

Si une condition du tableau n'est pas remplie — par exemple durée d'exposition documentée inférieure à 6 mois, ou exposition à une autre nitrosourée que celles listées (carmustine BCNU, lomustine CCNU, streptozotocine utilisées en chimiothérapie), ou délai de prise en charge dépassé — le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ce dernier examine si le glioblastome est « directement causé par le travail habituel de la victime » (article L. 461-1 al. 4 CSS), au vu d'un rapport circonstancié sur l'exposition. Le CRRMP comprend notamment un médecin inspecteur du travail et un praticien hospitalier qualifié.

Système complémentaire : alinéa 4

Pour les personnels hospitaliers exposés aux nitrosourées-médicaments (pharmacie hospitalière, oncologie, soins) qui ne relèvent pas directement de la liste indicative du tableau 85, le passage par le CRRMP est la voie habituelle. La reconnaissance reste possible mais nécessite une démonstration solide du lien entre exposition professionnelle et survenue du glioblastome.

Sources : Améli — Reconnaissance MP · articles L. 461-1 à L. 461-5 et R. 461-9 du Code de la sécurité sociale.

Indemnisation

La reconnaissance d'un glioblastome au titre du tableau 85 ouvre droit à des prestations cumulatives versées par la branche AT/MP de la Sécurité sociale. La gravité de la pathologie (survie médiane de 12 à 15 mois) conduit le plus souvent à un taux d'IPP très élevé, voire à des prestations versées aux ayants droit.

Pendant l'arrêt de travail : indemnités journalières (IJSS)

Versées par la CPAM dès le 1ᵉʳ jour d'arrêt (pas de délai de carence en MP) selon les modalités de l'article R. 433-1 CSS :

• du 1ᵉʳ au 28ᵉ jour : 60 % du salaire journalier de référence ;
• à partir du 29ᵉ jour : 80 % du salaire journalier de référence.

Plafond : 1/365ᵉ du gain maximal annuel, revalorisé chaque année. La convention collective ou le statut applicable (fonction publique, recherche) peut prévoir un maintien intégral du traitement.

À la consolidation : taux d'incapacité permanente (IPP)

Le médecin conseil de la CPAM évalue le taux d'IPP selon le barème indicatif d'invalidité (annexe I de l'article R. 434-32 CSS). Pour un glioblastome, le taux est habituellement très élevé au regard des séquelles neurologiques (déficits moteurs, troubles cognitifs, épilepsie), souvent supérieur à 80 %.

• IPP < 10 % : indemnité en capital versée en une fois (rare dans ce contexte).
• IPP ≥ 10 % : rente viagère trimestrielle, calculée sur la base du salaire annuel des 12 derniers mois × taux d'IPP corrigé.
• IPP ≥ 66 % : majoration possible pour assistance d'une tierce personne (PCRTP — prestation complémentaire pour recours à tierce personne).

En cas de décès

Le décès consécutif au glioblastome reconnu au titre du tableau 85 ouvre droit pour les ayants droit (conjoint, partenaire de PACS, enfants à charge) à une rente survivants proportionnelle au salaire annuel du défunt (40 % pour le conjoint, 25 % par enfant à charge dans la limite de 85 % au total), conformément aux articles L. 434-7 à L. 434-14 CSS. Les frais funéraires sont également pris en charge dans la limite d'un plafond (article L. 435-1 CSS).

Faute inexcusable de l'employeur

Si la victime ou ses ayants droit démontrent que l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger lié aux substances CMR manipulées et qu'il n'a pas pris les mesures nécessaires (substitution, captage à la source, EPI adaptés, suivi médical renforcé conformément aux articles R. 4412-59 et suivants du Code du travail), la rente est majorée jusqu'au taux maximum et l'indemnisation des préjudices personnels est ouverte : souffrances physiques et morales, préjudice esthétique, préjudice d'agrément, perte de chance professionnelle (article L. 452-1 CSS).

Articulation avec la responsabilité de l'employeur public

Pour les agents publics (chercheurs CNRS, INSERM, CEA, INRA, enseignants-chercheurs), la procédure passe par la commission de réforme et l'imputabilité au service est appréciée par l'autorité d'emploi. Les principes d'indemnisation rejoignent ceux du régime général, avec des spécificités tenant au statut.

Sources : articles L. 431-1, L. 433-1, L. 434-1 à L. 434-14, L. 452-1 à L. 452-5 du Code de la sécurité sociale ; Améli — Rente MP.

Jurisprudence

Le contentieux spécifique au tableau 85 est rarissime, en raison du très faible nombre de cas reconnus et de la population exposée restreinte (laboratoires de recherche). Néanmoins, les principes jurisprudentiels applicables découlent du contentieux général des maladies professionnelles à expression cancéreuse et longue latence, et de la responsabilité de l'employeur en matière d'exposition aux agents CMR.

1. L'obligation de sécurité de résultat : socle de la faute inexcusable

Cass. soc., 28 février 2002, n° 99-17.221, 99-18.389 et autres (arrêts « amiante ») — La Cour de cassation a posé que l'employeur est tenu envers son salarié d'une obligation de sécurité de résultat et que « le manquement à cette obligation a le caractère d'une faute inexcusable [...] lorsque l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié et qu'il n'a pas pris les mesures nécessaires pour l'en préserver ». Cette jurisprudence est transposable aux expositions aux nitrosourées et nitrosoguanidines : le caractère cancérogène de ces molécules est documenté de longue date dans la littérature scientifique et les classifications du CIRC, ce qui rend la conscience du danger difficilement contestable pour un laboratoire de recherche.

2. CMR : une obligation renforcée d'évaluation et de substitution

Cass. soc., 25 novembre 2015, n° 14-24.444 (et jurisprudence constante) — L'employeur exposant des salariés à des agents chimiques cancérogènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR) au sens des articles R. 4412-59 et suivants du Code du travail est tenu d'évaluer les risques, de privilégier la substitution lorsqu'elle est techniquement possible, de mettre en œuvre la hiérarchie des mesures de prévention (captage à la source, vase clos, EPI en dernier recours) et de tenir un registre nominatif d'exposition. Le défaut de ces diligences caractérise la faute inexcusable lorsqu'une maladie survient.

3. Preuve de l'exposition : faisceau d'indices et présomption

En matière de cancers professionnels à longue latence — comme le glioblastome du tableau 85 — la preuve de l'exposition est admise par un faisceau d'indices concordants : cahiers de laboratoire, publications scientifiques mentionnant les substances, attestations de pairs, fiches de poste, registre CMR de l'employeur. La Cass. 2ᵉ civ., 18 février 2010, n° 09-13.563 rappelle qu'en cas de doute sur la matérialité de l'exposition, les juges du fond apprécient souverainement le faisceau d'éléments produits ; l'absence de registre tenu par l'employeur ne saurait être opposée à la victime.

4. Recours au CRRMP et lien direct

Lorsqu'une condition du tableau n'est pas remplie (par exemple, exposition documentée < 6 mois ou exposition à une nitrosourée-médicament hors liste), la Cour de cassation rappelle que le CRRMP doit examiner le lien direct entre la pathologie et le travail habituel — la causalité exclusive n'est pas exigée (Cass. 2ᵉ civ., 19 décembre 2013, n° 12-19.995). Le tabagisme ou les antécédents familiaux ne peuvent à eux seuls écarter la reconnaissance.

Pour aller plus loin : rechercher sur Judilibre les requêtes « faute inexcusable CMR laboratoire », « cancer professionnel CRRMP nitrosourée », « glioblastome maladie professionnelle ».

Prévention

Les nitrosoguanidines (MNNG, ENNG) et les nitrosourées (MNU, ENU) visées au tableau 85 sont des agents chimiques cancérogènes et mutagènes (CMR) au sens des articles R. 4412-59 et suivants du Code du travail. À ce titre, leur manipulation est encadrée par un régime de prévention renforcé.

Substitution : première obligation

L'article R. 4412-66 du Code du travail impose la substitution de l'agent CMR par un produit, procédé ou matériel non dangereux ou moins dangereux chaque fois que cela est techniquement possible. Pour les nitrosoguanidines utilisées comme mutagènes expérimentaux, l'employeur doit examiner les alternatives (ENU à plus faible volatilité, agents alkylants moins puissants, méthodes physiques de mutagenèse comme l'irradiation UV pour certaines applications) et documenter l'analyse de substitution.

Quand la substitution n'est pas possible : vase clos et captage

L'article R. 4412-67 CT impose un système clos. À défaut, le niveau d'exposition doit être réduit aussi bas que techniquement possible (principe ALARA) : travail sous hotte chimique à flux laminaire ou poste de sécurité microbiologique de type II/III, dispositifs d'aspiration localisée, manipulation en quantités minimales, fermeture systématique des récipients.

EPI obligatoires

• Gants en nitrile double-épaisseur (les nitrosourées et nitrosoguanidines traversent rapidement le latex et le vinyle) ; changement fréquent.
• Blouse à manches longues à usage unique en TNT (tissu non tissé) pour les manipulations de quantités significatives.
• Lunettes de protection enveloppantes ou écran facial.
• Masque de protection respiratoire FFP3 minimum si pesée ou manipulation hors hotte fermée.
• Surchaussures et charlotte dans les zones de pesée et conditionnement.

Évaluation des risques et registre CMR

L'employeur tient un registre nominatif des travailleurs exposés (article R. 4412-59 CT) précisant la nature de l'agent, la durée et le niveau d'exposition. Ce registre est conservé 50 ans après la fin de l'exposition (article R. 4412-57 CT). Une fiche d'exposition individuelle est transmise à chaque salarié et au médecin du travail.

Surveillance médicale renforcée

Les travailleurs exposés relèvent du suivi individuel renforcé (SIR) par le médecin du travail (articles R. 4624-22 et suivants CT) : examen médical d'aptitude préalable à l'affectation, visites périodiques au moins tous les 2 ans, suivi neurologique attentif, dossier médical conservé 50 ans. À la cessation d'activité, un suivi post-professionnel est ouvert sur demande à la CPAM (arrêté du 28 février 1995 modifié) — bien que peu fréquemment activé pour le tableau 85 en raison du faible nombre de personnes exposées.

Information, formation, étiquetage

Les substances doivent être étiquetées CLP avec les mentions H350 (peut provoquer le cancer) et H340 (peut induire des anomalies génétiques). Les fiches de données de sécurité (FDS) sont accessibles à tous les utilisateurs (article R. 4412-38 CT). Une formation à la sécurité spécifique CMR est dispensée avant toute affectation et renouvelée régulièrement.

Droit d'alerte et droit de retrait

En cas de manquement manifeste aux règles de prévention (absence de hotte, EPI inadaptés, FDS indisponibles), le salarié peut exercer son droit de retrait (article L. 4131-1 CT) sans aucune sanction. Le CSE et les représentants de proximité doivent être alertés.

Sources : INRS — CMR agents chimiques ; articles R. 4412-59 à R. 4412-93 du Code du travail ; Ministère du Travail — CMR.