Affections provoquées par les rayonnements ionisants

Qu'est-ce que c'est concrètement ?

Le tableau n° 6 du régime général couvre les affections provoquées par les rayonnements ionisants — rayons X, rayonnements gamma, particules alpha et bêta, neutrons. Il vise aussi bien les effets aigus (syndrome d'irradiation, brûlures cutanées, atteintes oculaires) que les pathologies à long terme : cataracte, radiodermites chroniques, leucémies, cancers broncho-pulmonaires, sarcomes osseux et radionécroses.

De quoi parle-t-on ?

On appelle rayonnement ionisant tout rayonnement capable d'arracher des électrons à la matière qu'il traverse, créant des ionisations dans les tissus biologiques et endommageant l'ADN cellulaire. On distingue les rayonnements électromagnétiques (rayons X émis par les générateurs électriques, rayons gamma issus de la désintégration nucléaire) et les rayonnements corpusculaires (particules alpha, bêta, neutrons). Les effets biologiques se classent en deux familles : les effets déterministes (radiodermites, cataracte, syndrome aigu) qui apparaissent au-delà d'un seuil de dose, et les effets stochastiques (leucémies, cancers solides) dont la probabilité augmente avec la dose, sans seuil identifié.

Les 13 affections couvertes par le tableau

Le tableau distingue trois grandes familles cliniques :

• Effets hématologiques : anémie, leucopénie, thrombopénie, syndromes hémorragiques (aigus ou chroniques). Conséquence directe de l'atteinte de la moelle osseuse, organe particulièrement radiosensible.
• Effets locaux aigus et chroniques : radiodermites (brûlures cutanées radio-induites) aiguës ou chroniques, radio-épithélites des muqueuses, radiolésions chroniques, radionécroses osseuses. Atteintes oculaires : blépharite, conjonctivite, kératite, cataracte radio-induite (le cristallin étant l'un des tissus les plus radiosensibles).
• Cancers radio-induits : leucémies (délai 30 ans — historiquement les premières documentées chez les radiologues), cancer broncho-pulmonaire primitif par inhalation (concerne surtout les mineurs d'uranium et les expositions au radon), sarcomes osseux (délai exceptionnellement long de 50 ans — séquelle historique des ouvrières peintres aux sels de radium et des injections de Thorotrast).

Pourquoi des délais de 7 jours à 50 ans ?

Les effets déterministes apparaissent rapidement après l'exposition : une blépharite ou une radiodermite aiguë se manifeste en quelques jours à quelques semaines. À l'inverse, les cancers radio-induits ont une latence longue : 5 à 10 ans minimum pour les leucémies, 20 à 40 ans pour les cancers solides, jusqu'à 50 ans pour les sarcomes osseux. Le délai de prise en charge inscrit au tableau reflète ce délai maximal entre la fin d'exposition et la première constatation médicale ouvrant droit à reconnaissance.

Cadre réglementaire de la radioprotection

L'exposition professionnelle aux rayonnements ionisants est strictement encadrée par les articles R. 4451-1 et suivants du Code du travail (transposition de la directive Euratom 2013/59). Les travailleurs sont classés en deux catégories selon le risque d'exposition : catégorie A (limite annuelle individuelle de dose efficace : 20 mSv sur 12 mois consécutifs) et catégorie B (limite : 6 mSv). Les zones de travail sont délimitées en zone surveillée, contrôlée, jaune, orange ou rouge selon le niveau de débit de dose. Une dosimétrie individuelle et une surveillance médicale renforcée (SMR) sont obligatoires (article R. 4451-82 CT). L'Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR), issue de la fusion ASN/IRSN au 1^er janvier 2025, est l'autorité compétente.

Qui est concerné ?

Plusieurs secteurs combinent un risque résiduel ou élevé :

• Secteur médical : radiologie diagnostique et interventionnelle, scanographie, médecine nucléaire, radiothérapie externe, curiethérapie, blocs opératoires hybrides, cabinets dentaires (panoramique, cone beam), vétérinaires.
• Industrie nucléaire : centrales de production (exploitation, maintenance), usines du cycle du combustible (enrichissement, retraitement), recherche (CEA, laboratoires de physique).
• Contrôle non destructif (CND) : gammagraphes industriels (radiographies par rayons gamma de soudures sur chantiers, oléoducs, structures), opérateurs de fluoroscopie.
• Recherche et laboratoires : manipulation de radioéléments scellés ou non scellés (recherche biomédicale, datation, mesures isotopiques).
• Travailleurs exposés au radon naturel : mines et carrières souterraines (uranium historique, mais aussi tunnels, géothermie), grottes touristiques, locaux en sous-sol dans les zones à potentiel radon (Massif central, Bretagne, Corse — voir article R. 4451-136 CT et arrêté du 27 juin 2018).
• Industrie et défense : jauges radiométriques, contrôle d'épaisseur, salariés du programme nucléaire de défense, équipages de l'aéronautique civile (rayonnement cosmique au-delà de 8 000 m).

Procédure de reconnaissance

Étape 1 — Certificat médical initial (CMI)

Le médecin (médecin traitant, médecin du travail, oncologue, radiothérapeute, hématologue) qui constate une pathologie potentiellement liée aux rayonnements ionisants établit un certificat médical initial (formulaire Cerfa n° 11138*05) décrivant l'affection, sa date de première constatation et son lien avec une exposition professionnelle. Ce certificat est remis à la victime en quatre exemplaires.

Étape 2 — Déclaration à la CPAM

Le salarié (ou ses ayants droit en cas de décès) déclare la maladie à sa Caisse primaire d'assurance maladie dans un délai de 2 ans à compter de la date du certificat médical initial (article L. 461-5 CSS). La déclaration s'accompagne :

• du Cerfa n° 60-3950 (déclaration de maladie professionnelle) ;
• du certificat médical initial ;
• des attestations de salaire des 12 derniers mois ;
• de tout justificatif d'exposition : fiche d'exposition aux rayonnements ionisants (anciennement fiche individuelle d'exposition, article R. 4451-52 CT), résultats de dosimétrie conservés par l'employeur et le SISERI (Système d'information de la surveillance de l'exposition aux rayonnements ionisants géré par l'IRSN/ASNR), bulletins de salaire et certificats de travail des employeurs successifs.

Étape 3 — Instruction par la CPAM

La CPAM dispose d'un délai de 120 jours (article R. 461-9 CSS) pour instruire le dossier :

• vérification que la maladie figure au tableau 6 ;
• vérification que le délai de prise en charge est respecté (date de fin d'exposition + délai inscrit au tableau) ;
• vérification de l'exposition habituelle aux rayonnements ionisants (la liste étant indicative, la CPAM apprécie le caractère exposant des travaux effectués) ;
• enquête administrative (questionnaire à l'employeur, consultation des dosimétries SISERI).

Le délai peut être prolongé de 120 jours supplémentaires si une enquête complémentaire est nécessaire.

Étape 4 — CRRMP (procédure complémentaire)

Si l'une des conditions du tableau n'est pas remplie (délai dépassé, exposition non documentée par dosimétrie), le dossier peut être transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) dans deux cas (article L. 461-1 CSS) :

• Alinéa 3 : maladie inscrite au tableau mais une condition fait défaut (délai, durée, exposition listée). Le CRRMP examine le lien direct avec le travail habituel.
• Alinéa 4 : maladie non inscrite au tableau 6 (par exemple certains cancers solides non listés, glioblastome, cancer du sein chez les manipulatrices radio…). Reconnaissance possible si IPP ≥ 25 % ou décès, et lien direct et essentiel avec l'exposition.

Étape 5 — Décision et voies de recours

La CPAM notifie sa décision à la victime et à l'employeur. En cas de refus, la victime peut saisir la Commission de recours amiable (CRA) dans les 2 mois, puis le pôle social du tribunal judiciaire. L'employeur dispose des mêmes voies de recours. Source : Améli — Reconnaissance d'une maladie professionnelle.

Indemnisation

Pendant l'arrêt de travail : indemnités journalières (IJSS)

Dès la reconnaissance de la MP, le salarié perçoit des indemnités journalières AT/MP : 60 % du salaire journalier de référence les 28 premiers jours, puis 80 % à compter du 29^e jour (article L. 433-2 CSS), sans délai de carence et sans plafond de durée tant que l'incapacité de travail est médicalement justifiée.

À la consolidation : rente ou capital selon l'IPP

Au terme des soins, le médecin-conseil de la CPAM fixe le taux d'incapacité permanente partielle (IPP) (article L. 434-2 CSS) en fonction du barème indicatif d'invalidité AT/MP (annexe I CSS).

• IPP < 10 % : versement d'un capital forfaitaire (montants publiés annuellement par arrêté ministériel — barème CPAM consultable sur ameli.fr).
• IPP ≥ 10 % : versement d'une rente viagère. Pour une IPP entre 10 % et 50 %, la rente correspond à : salaire annuel de référence × (taux IPP / 2). Au-delà de 50 %, la part au-delà de 50 % est multipliée par 1,5.

Pour les pathologies graves du tableau 6 (leucémies, cancers, mésothéliome osseux, cataracte invalidante), l'IPP atteint fréquemment 50 à 100 %.

En cas de décès : rente d'ayants droit

Si la MP entraîne le décès du salarié, le conjoint, partenaire de PACS ou concubin perçoit une rente de conjoint survivant (40 % du salaire annuel de référence), majorée à 60 % après 55 ans ou en cas d'invalidité. Les enfants à charge perçoivent une rente de 25 % chacun (article L. 434-8 CSS). Source : Légifrance — L. 434-8 CSS.

Faute inexcusable de l'employeur

Lorsque l'employeur a manqué à son obligation de sécurité de résultat et que ce manquement est à l'origine de la maladie (défaut de dosimétrie, dépassement des valeurs limites de dose, absence de formation à la radioprotection, non-respect du zonage R. 4451), la victime peut engager une action en reconnaissance de faute inexcusable devant le pôle social du tribunal judiciaire (article L. 452-1 CSS).

Conséquences :

• Majoration de la rente jusqu'au taux maximal ;
• Indemnisation des préjudices personnels (souffrances physiques et morales, préjudice esthétique, préjudice d'agrément, préjudice sexuel, perte ou diminution des possibilités de promotion professionnelle) — décision Cons. const. n° 2010-8 QPC du 18 juin 2010 ayant ouvert l'indemnisation à tous les chefs de préjudice non couverts par le livre IV CSS.

Suivi médical post-professionnel

Les anciens salariés ayant été exposés aux rayonnements ionisants peuvent demander à leur CPAM un suivi médical post-professionnel gratuit (article D. 461-25 CSS, arrêté du 28 février 1995), comprenant des examens cliniques et biologiques périodiques (NFS, examen ophtalmologique pour le suivi du cristallin, scanner thoracique pour les anciens mineurs d'uranium).

Jurisprudence

Cass. soc., 28 février 2002 — Obligation de sécurité de résultat (arrêts « amiante »)

Si la série d'arrêts du 28 février 2002 (pourvois n° 99-17.201, 00-11.793 et autres) a été rendue en matière d'amiante, le principe qu'elle pose s'applique à toute exposition à un risque professionnel grave, rayonnements ionisants compris : « l'employeur est tenu envers le salarié d'une obligation de sécurité de résultat ; le manquement à cette obligation a le caractère d'une faute inexcusable au sens de l'article L. 452-1 du Code de la sécurité sociale lorsque l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié et qu'il n'a pas pris les mesures nécessaires pour l'en préserver ». Source : Légifrance — Cass. soc. 28 février 2002.

Cass. civ. 2^e, 19 décembre 2013, n° 12-25.056 — Cancer broncho-pulmonaire et mineurs d'uranium

La Cour de cassation a confirmé la reconnaissance d'un cancer broncho-pulmonaire au titre du tableau 6 chez un ancien mineur d'uranium exposé au radon et aux poussières radioactives, en retenant que la présomption d'origine professionnelle joue dès lors que la maladie figure au tableau et que les conditions de délai et d'exposition habituelle sont remplies. L'employeur ne peut renverser cette présomption qu'en rapportant la preuve d'une cause totalement étrangère au travail (Cass. civ. 2^e, 19 déc. 2013, pourvoi n° 12-25.056). Cette jurisprudence est régulièrement appliquée pour les anciens salariés des mines d'uranium françaises (Limousin, Vendée, Forez) fermées dans les années 1990-2001.

Cass. soc., 11 mai 2010, n° 09-42.241 — Préjudice d'anxiété

Initialement formulée pour les salariés exposés à l'amiante éligibles à l'ACAATA, la jurisprudence sur le préjudice d'anxiété a été étendue par l'Assemblée plénière (Cass. ass. plén., 5 avril 2019, n° 18-17.442) à tout salarié ayant été exposé à une substance toxique générant un risque élevé de pathologie grave. Les salariés ayant subi une exposition documentée aux rayonnements ionisants (dépassements de doses, contaminations internes par incidents radiologiques) peuvent ainsi prétendre à une indemnisation au titre du préjudice d'anxiété, sous réserve d'établir un manquement de l'employeur à son obligation de sécurité et la réalité personnelle de l'anxiété. Recherche : Judilibre — recherche « rayonnements ionisants ».

Loi n° 2010-2 du 5 janvier 2010 — Reconnaissance des essais nucléaires

En marge du tableau 6, la loi Morin (n° 2010-2 du 5 janvier 2010) a instauré un dispositif spécifique d'indemnisation des victimes des essais nucléaires français (1960-1996 au Sahara puis en Polynésie). Le Comité d'indemnisation des victimes des essais nucléaires (CIVEN) indemnise 23 pathologies radio-induites listées par le décret n° 2014-1049 du 15 septembre 2014 sur la base d'une présomption de causalité, indépendamment de la procédure CPAM/MP.

Prévention

Le principe ALARA et les valeurs limites d'exposition

La radioprotection en milieu professionnel repose sur le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable) consacré à l'article L. 1333-2 du Code de la santé publique : maintenir les expositions « au niveau le plus faible raisonnablement possible ». Les valeurs limites d'exposition fixées par l'article R. 4451-6 du Code du travail sont :

• Dose efficace corps entier : 20 mSv sur 12 mois glissants pour les travailleurs exposés (catégorie A : au-delà de 6 mSv/an ; catégorie B : jusqu'à 6 mSv/an).
• Cristallin : 20 mSv/an (limite abaissée par le décret n° 2018-437 du 4 juin 2018 — auparavant 150 mSv/an).
• Peau : 500 mSv/an (dose équivalente à 1 cm² de la zone la plus exposée).
• Extrémités (mains, avant-bras, pieds, chevilles) : 500 mSv/an.
• Femmes enceintes : dose équivalente au fœtus < 1 mSv pour la durée de la grossesse (art. D. 4152-5 CT).
• Jeunes de 16 à 18 ans en formation : 6 mSv/an avec dérogations encadrées.

Démarche de prévention en 5 piliers

• Évaluation des risques : intégration au DUERP, désignation d'un Conseiller en radioprotection (CRP) ou recours à un organisme compétent en radioprotection (OCR), zonage des locaux selon R. 4451-22 à R. 4451-28 CT (zone surveillée, contrôlée, jaune, orange, rouge).
• Réduction à la source : substitution des sources lorsque possible, optimisation des protocoles (radiologie pulsée, kV/mAs minimal), confinement des substances non scellées, ventilation des locaux à risque radon (mesurage selon arrêté du 27 juin 2018).
• Protection collective : écrans de plomb, parois plombées (radiologie), enceintes blindées (médecine nucléaire), distance et temps d'exposition minimisés (règle des 3 piliers : temps, distance, écran).
• Protection individuelle : tabliers et collerettes plombés, lunettes plombées (importantes depuis l'abaissement de la limite cristallin), gants plombés, surchaussures et combinaisons à usage unique en zone contaminante.
• Surveillance dosimétrique : port obligatoire du dosimètre passif (mensuel) et, en zone contrôlée, du dosimètre opérationnel (lecture directe). Centralisation des doses dans le SISERI géré par l'IRSN/ASNR. Surveillance médicale renforcée (SMR) par le médecin du travail, examen ophtalmologique annuel, NFS périodique.

Formation et information

Les articles R. 4451-58 à R. 4451-66 CT imposent une formation à la radioprotection renouvelée au moins tous les 3 ans, adaptée au poste, dispensée par un CRP ou un organisme certifié. Les travailleurs reçoivent une fiche d'exposition consignant la nature des activités exposantes, les doses estimées et reçues. Sources de référence : INRS — Rayonnements ionisants, ASN/ASNR, recommandations CIPR/ICRP et UNSCEAR.