Tularémie

Qu'est-ce que c'est concrètement ?

Le tableau n° 68 du régime général couvre la tularémie d'origine professionnelle, une zoonose bactérienne due à Francisella tularensis. Cette maladie infectieuse se transmet à l'humain par contact avec des animaux sauvages infectés (lièvres, lapins, petits rongeurs), par piqûre de tiques ou d'insectes, ou par inhalation de poussières contaminées.

De quoi parle-t-on ?

Francisella tularensis est une bactérie extrêmement infectieuse : quelques bactéries suffisent à déclencher la maladie. Elle est classée agent biologique du groupe 3 au sens des articles R. 4421-3 et R. 4421-4 du Code du travail, ce qui impose des mesures de confinement renforcées en laboratoire. La tularémie est par ailleurs une maladie à déclaration obligatoire auprès des autorités sanitaires.

Les grandes formes cliniques

Le tableau vise un « syndrome pouvant revêtir soit l'aspect, en tout ou partie, d'une des grandes formes cliniques », soit un aspect atypique. Concrètement, on distingue :

• Forme ulcéro-ganglionnaire (la plus fréquente) : un chancre cutané (ulcération) apparaît au point d'inoculation, accompagné d'une adénopathie (ganglion gonflé et douloureux) dans le territoire de drainage. C'est la forme « brachiale » typique du chasseur ou de l'équarrisseur qui se contamine par les mains.
• Forme oculo-ganglionnaire : conjonctivite avec adénopathie, après projection ou contact main-œil.
• Forme oropharyngée (pharyngée) : angine, après ingestion d'aliments ou d'eau contaminés.
• Forme pulmonaire : pneumopathie, après inhalation d'aérosols ou de poussières contaminées (tonte, manipulation de litières, travail de laboratoire).
• Forme typhoïdique : tableau septicémique avec fièvre élevée, sans porte d'entrée évidente.

Pourquoi un délai de prise en charge de 15 jours ?

Contrairement aux pathologies à latence longue (amiante, silice), la tularémie est une infection aiguë : les symptômes apparaissent généralement 3 à 5 jours après la contamination. Le délai de prise en charge inscrit au tableau — 15 jours — correspond au délai maximal pouvant s'écouler entre la fin de l'exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie.

Comment confirme-t-on le diagnostic ?

Le tableau exige que « dans tous les cas, le diagnostic sera authentifié par un examen sérologique spécifique ». En pratique, le diagnostic repose sur la sérologie (recherche d'anticorps), la PCR et, plus rarement, la culture — cette dernière n'étant réalisée que dans un laboratoire sécurisé de niveau de confinement adapté, en raison de la forte contagiosité de la bactérie.

Qui est concerné ?

Les métiers exposés sont principalement : chasseurs et gardes-chasse, gardes forestiers, équarrisseurs, bouchers et préparateurs de gibier, agriculteurs, éleveurs, personnel de laboratoire manipulant léporidés et rongeurs (exposition de laboratoire particulièrement à risque), ainsi que les vétérinaires et techniciens en contact avec la faune sauvage.

Procédure de reconnaissance

La reconnaissance d'une tularémie inscrite au tableau 68 ouvre droit à la présomption d'origine professionnelle (article L. 461-1 al. 2 du Code de la sécurité sociale) : dès lors que les trois conditions du tableau sont réunies (désignation médicale confirmée par sérologie + délai de prise en charge de 15 jours + travaux figurant sur la liste limitative), le caractère professionnel est acquis sans que la victime ait à prouver le lien de causalité.

Étape 1 — Certificat médical initial (CMI)

Le médecin établit un certificat médical initial mentionnant explicitement le tableau 68 et la tularémie, et joint le résultat de l'examen sérologique spécifique exigé par le tableau. Ce document marque le point de départ de la procédure.

Étape 2 — Déclaration à la CPAM

La victime adresse à sa CPAM le formulaire Cerfa S6100 « Déclaration de maladie professionnelle », accompagné des deux premiers volets du CMI et de l'attestation de salaire de l'employeur. Délai de prescription : 2 ans à compter de la date du CMI (article L. 461-5 CSS).

Étape 3 — Instruction

La CPAM ouvre une enquête contradictoire et dispose de 120 jours à compter de la réception du dossier complet pour rendre sa décision (article R. 461-9 CSS), avec extension possible à 240 jours. L'employeur peut consulter le dossier.

Étape 4 — Le cas échéant : CRRMP

Si une condition du tableau n'est pas remplie (délai dépassé, travaux hors liste limitative), le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), qui examine si la maladie est « directement causée par le travail habituel de la victime » (article L. 461-1 al. 4 CSS).

Étape 5 — Déclaration obligatoire

Indépendamment de la procédure CPAM, la tularémie est une maladie à déclaration obligatoire : tout médecin ou biologiste qui en pose le diagnostic doit le signaler aux autorités sanitaires (Santé publique France / ARS).

Sources : Améli — Reconnaissance MP · articles L. 461-1 à L. 461-5 et R. 461-9 du Code de la sécurité sociale.

Indemnisation

Une tularémie reconnue au titre du tableau 68 ouvre droit aux prestations de la branche AT/MP, à partir de la date du certificat médical initial. La tularémie étant le plus souvent une infection aiguë guérissant sous antibiotiques, l'indemnisation porte principalement sur l'arrêt de travail ; des séquelles peuvent toutefois justifier une incapacité permanente.

Pendant l'arrêt de travail : indemnités journalières (IJSS)

Versées par la CPAM dès le 1ᵉʳ jour d'arrêt (pas de délai de carence en MP, contrairement à la maladie ordinaire), selon les modalités de l'article R. 433-1 CSS :

• du 1ᵉʳ au 28ᵉ jour : 60 % du salaire journalier de référence ;
• à partir du 29ᵉ jour : 80 % du salaire journalier de référence.

Un plafond journalier s'applique. La convention collective peut prévoir un complément employeur.

En cas de séquelles : incapacité permanente (IPP)

Si l'état stabilisé laisse des séquelles, le médecin conseil de la CPAM évalue un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) selon le barème indicatif d'invalidité (annexe de l'article R. 434-32 CSS) :

• IPP < 10 % : indemnité en capital versée en une fois ;
• IPP ≥ 10 % : rente viagère trimestrielle, calculée sur le salaire annuel de référence × taux d'IPP corrigé.

Faute inexcusable de l'employeur

Si la victime démontre que l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger biologique et n'a pas pris les mesures nécessaires (article L. 452-1 CSS), la rente est majorée et la victime obtient l'indemnisation des préjudices personnels (souffrances physiques et morales, préjudice esthétique, préjudice d'agrément).

Sources : articles L. 431-1, L. 433-1, L. 434-1 à L. 434-14, L. 452-1 à L. 452-5 du Code de la sécurité sociale ; Améli — Rente MP. Montants indicatifs, dépendant du taux d'IPP et du salaire de référence.

Jurisprudence

La tularémie professionnelle génère peu de contentieux spécifique publié, en raison de sa rareté. Le régime applicable est toutefois celui, abondamment jugé, des maladies professionnelles à présomption d'origine et de la faute inexcusable de l'employeur. Les principes ci-dessous, dégagés par la Cour de cassation, s'appliquent pleinement au tableau 68.

1. La présomption d'origine professionnelle ne peut être combattue que par la preuve d'une cause étrangère au travail

Cass. 2ᵉ civ., 1ᵉʳ juillet 2003, n° 02-30.576 — La Cour rappelle que lorsque les conditions du tableau sont réunies, la maladie est présumée d'origine professionnelle ; l'employeur ou la caisse qui conteste cette origine doit rapporter la preuve que la maladie a une cause totalement étrangère au travail. Une simple hypothèse alternative (par exemple une contamination de loisir) ne suffit pas à renverser la présomption.

2. La faute inexcusable et l'obligation de sécurité de l'employeur

Cass. 2ᵉ civ., 8 octobre 2020, n° 18-25.021 (dans la lignée des arrêts « amiante » du 28 février 2002, n° 99-17.221) — L'employeur est tenu d'une obligation de sécurité envers ses salariés ; le manquement à cette obligation a le caractère d'une faute inexcusable lorsque l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger et n'a pas pris les mesures nécessaires pour en préserver le salarié. Pour un risque biologique connu et réglementé (articles R. 4421-1 et s. du Code du travail), l'absence d'évaluation du risque et d'EPI adaptés caractérise la faute.

3. La date de première constatation médicale et le délai de prise en charge

Cass. 2ᵉ civ., 18 février 2021, n° 19-25.886 — La date de première constatation médicale, qui sert à apprécier le respect du délai de prise en charge inscrit au tableau, relève de l'appréciation souveraine des juges du fond au vu des éléments médicaux du dossier. Cette question est centrale pour un tableau au délai court comme le tableau 68 (15 jours).

Pour aller plus loin : rechercher sur Judilibre les mots-clés « maladie professionnelle + présomption d'origine » et « faute inexcusable + risque biologique ».

Prévention

La prévention de la tularémie professionnelle relève du dispositif de prévention du risque biologique du Code du travail (articles R. 4421-1 à R. 4427-5). Francisella tularensis étant classée agent biologique pathogène du groupe 3, les mesures sont renforcées, en particulier en laboratoire.

Évaluation du risque biologique

L'employeur doit identifier et évaluer le risque d'exposition (article R. 4423-1 et s.), retranscrire les résultats dans le document unique d'évaluation des risques professionnels (DUERP), et tenir à jour la liste des travailleurs exposés ainsi que des fiches d'exposition.

Mesures de prévention collective et organisationnelle

• Limitation du nombre de travailleurs exposés et des durées d'exposition.
• Procédures de travail évitant la formation d'aérosols (manipulation de carcasses, tonte, dépeçage, litières) et limitant le contact direct avec les léporidés et rongeurs.
• Lutte contre les vecteurs (tiques, insectes) et contre les rongeurs sur les lieux de travail exposés.
• En laboratoire : manipulation des prélèvements suspects sous poste de sécurité microbiologique et niveau de confinement adapté à un agent du groupe 3 ; toute culture confirmée doit être manipulée dans un laboratoire de niveau de sécurité approprié.

EPI et hygiène

Port de gants imperméables, de protection respiratoire (FFP adaptée) en cas de risque d'aérosol, de lunettes ou écran facial contre les projections, et de vêtements de travail dédiés. Lavage soigneux des mains et protection des plaies cutanées, principale porte d'entrée de la bactérie.

Suivi médical et information

Les travailleurs exposés à un agent biologique du groupe 3 bénéficient d'un suivi individuel renforcé par le médecin du travail. L'information et la formation des salariés sur le risque de tularémie, ses modes de transmission et la conduite à tenir en cas de symptômes (fièvre, chancre, adénopathie) sont obligatoires.

Droit d'alerte et de retrait

En présence d'un danger grave et imminent (absence d'EPI, manipulation non sécurisée d'animaux suspects), le salarié peut exercer son droit de retrait (article L. 4131-1 du Code du travail).

Sources : INRS — Tableau MP RG 68 ; articles R. 4421-1 à R. 4427-5 du Code du travail.