Tularémie

Qu'est-ce que c'est concrètement ?

Le tableau n° 7 du régime agricole couvre la tularémie d'origine professionnelle pour les salariés agricoles affiliés à la MSA (Mutualité sociale agricole). Il s'agit d'une zoonose bactérienne due à Francisella tularensis, transmise à l'humain par contact avec des animaux sauvages infectés (lièvres, lapins, petits rongeurs), par piqûre de tiques ou d'insectes, ou par inhalation de poussières contaminées.

Régime agricole et régime général : deux tableaux jumeaux

La tularémie professionnelle est couverte par deux tableaux miroirs : le tableau 68 du régime général pour les salariés affiliés à la CPAM, et le tableau 7 du régime agricole pour les salariés affiliés à la MSA (Code rural, Annexe II). La désignation médicale, le délai de prise en charge et la liste limitative des travaux sont rigoureusement identiques : seul le régime de couverture sociale change.

De quoi parle-t-on ?

Francisella tularensis est une bactérie extrêmement infectieuse : quelques bactéries suffisent à déclencher la maladie. Elle est classée agent biologique pathogène du groupe 3 au sens des articles R. 4421-3 et R. 4421-4 du Code du travail, ce qui impose des mesures de confinement renforcées en laboratoire. La tularémie est par ailleurs une maladie à déclaration obligatoire auprès des autorités sanitaires (Santé publique France).

Les grandes formes cliniques

Le tableau vise un « syndrome pouvant revêtir, soit l'aspect, en tout ou partie, d'une des grandes formes cliniques », soit un aspect atypique. On distingue :

• Forme ulcéro-ganglionnaire (la plus fréquente) : un chancre cutané apparaît au point d'inoculation, accompagné d'une adénopathie satellite (ganglion gonflé et douloureux). Forme « brachiale » typique du chasseur, du garde forestier ou de l'équarrisseur qui se contamine par les mains lors du dépeçage.
• Forme oculo-ganglionnaire : conjonctivite avec adénopathie, après projection ou contact main-œil.
• Forme oropharyngée (pharyngée) : angine, après ingestion d'aliments ou d'eau contaminés.
• Forme pulmonaire : pneumopathie, après inhalation d'aérosols ou de poussières contaminées (tonte, manipulation de litières, travail de laboratoire).
• Forme typhoïdique : tableau septicémique avec fièvre élevée, sans porte d'entrée évidente.

Pourquoi un délai de prise en charge de 15 jours ?

Contrairement aux pathologies à latence longue, la tularémie est une infection aiguë : les symptômes apparaissent généralement 3 à 5 jours après la contamination. Le délai de prise en charge — 15 jours — correspond au délai maximal entre la fin de l'exposition au risque et la première constatation médicale.

Comment confirme-t-on le diagnostic ?

Le tableau impose que « dans tous les cas, le diagnostic sera authentifié par un examen sérologique spécifique ». En pratique, le diagnostic repose sur la sérologie (recherche d'anticorps), la PCR et, plus rarement, la culture — cette dernière n'étant réalisée que dans un laboratoire sécurisé de niveau de confinement adapté, en raison de la forte contagiosité de la bactérie.

Qui est concerné en milieu agricole ?

Les métiers exposés relevant du régime agricole sont principalement : gardes-chasse, gardes forestiers, agriculteurs et éleveurs (notamment de lapins et petits rongeurs), ouvriers forestiers, piégeurs, équarrisseurs, ouvriers de tueries et abattoirs traitant léporidés et gibier, vétérinaires et techniciens agricoles en contact avec la faune sauvage, ainsi que le personnel de laboratoires de recherche vétérinaire ou agronomique manipulant léporidés et rongeurs.

Procédure de reconnaissance

La reconnaissance d'une tularémie inscrite au tableau 7 du régime agricole ouvre droit à la présomption d'origine professionnelle : dès lors que les trois conditions du tableau sont réunies (désignation médicale confirmée par sérologie + délai de prise en charge de 15 jours + travaux figurant sur la liste limitative), le caractère professionnel est acquis sans que la victime ait à prouver le lien de causalité.

Étape 1 — Certificat médical initial (CMI)

Le médecin établit un certificat médical initial mentionnant explicitement le tableau 7 du régime agricole et la tularémie, et joint le résultat de l'examen sérologique spécifique exigé par le tableau. Ce document marque le point de départ de la procédure.

Étape 2 — Déclaration à la MSA

La victime, salarié agricole, adresse à sa caisse de MSA le formulaire de déclaration de maladie professionnelle, accompagné des deux premiers volets du CMI et de l'attestation de salaire de l'employeur. Délai de prescription : 2 ans à compter de la date du CMI (article L. 461-5 du Code de la sécurité sociale, applicable par renvoi du Code rural). Les non-salariés agricoles (exploitants) relèvent du régime AT-EXA (article L. 752-1 et s. du Code rural et de la pêche maritime), avec des modalités spécifiques.

Étape 3 — Instruction par la MSA

La MSA ouvre une enquête contradictoire et dispose de 120 jours à compter de la réception du dossier complet pour rendre sa décision (article R. 461-9 CSS, applicable au régime agricole), avec extension possible à 240 jours. L'employeur peut consulter le dossier.

Étape 4 — Le cas échéant : CRRMP

Si une condition du tableau n'est pas remplie (délai de 15 jours dépassé, travaux hors liste limitative), le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), qui examine si la maladie est « directement causée par le travail habituel de la victime » (article L. 461-1 al. 4 CSS, applicable au régime agricole).

Étape 5 — Déclaration obligatoire à l'ARS

Indépendamment de la procédure MSA, la tularémie est une maladie à déclaration obligatoire : tout médecin ou biologiste qui en pose le diagnostic doit le signaler aux autorités sanitaires (Santé publique France / ARS).

Sources : MSA — Maladie professionnelle · articles L. 461-1 à L. 461-5 et R. 461-9 du Code de la sécurité sociale · articles L. 751-1 et suivants du Code rural et de la pêche maritime.

Indemnisation

Une tularémie reconnue au titre du tableau 7 du régime agricole ouvre droit aux prestations de la branche AT/MP de la MSA, à partir de la date du certificat médical initial. La tularémie étant le plus souvent une infection aiguë guérissant sous antibiotiques, l'indemnisation porte principalement sur l'arrêt de travail ; des séquelles peuvent toutefois justifier une incapacité permanente.

Pendant l'arrêt de travail : indemnités journalières (IJSS)

Versées par la MSA dès le 1ᵉʳ jour d'arrêt (pas de délai de carence en MP, contrairement à la maladie ordinaire), selon les modalités de l'article R. 433-1 CSS applicable au régime agricole :

• du 1ᵉʳ au 28ᵉ jour : 60 % du salaire journalier de référence ;
• à partir du 29ᵉ jour : 80 % du salaire journalier de référence.

Un plafond journalier s'applique. La convention collective agricole peut prévoir un complément employeur.

En cas de séquelles : incapacité permanente (IPP)

Si l'état stabilisé laisse des séquelles, le médecin conseil de la MSA évalue un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) selon le barème indicatif d'invalidité (annexe de l'article R. 434-32 CSS) :

• IPP < 10 % : indemnité en capital versée en une fois ;
• IPP ≥ 10 % : rente viagère trimestrielle, calculée sur le salaire annuel de référence × taux d'IPP corrigé.

Non-salariés agricoles (exploitants)

Les exploitants agricoles non salariés relèvent du régime AT-EXA (assurance contre les accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants, articles L. 752-1 et s. du Code rural et de la pêche maritime). Les prestations diffèrent du régime salarié : indemnités journalières plafonnées, rente d'incapacité à partir d'un seuil d'IPP, conditions spécifiques détaillées par la MSA.

Faute inexcusable de l'employeur

Pour les salariés agricoles, si la victime démontre que l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger biologique et n'a pas pris les mesures nécessaires (article L. 452-1 CSS), la rente est majorée et la victime obtient l'indemnisation des préjudices personnels (souffrances physiques et morales, préjudice esthétique, préjudice d'agrément).

Sources : articles L. 431-1, L. 433-1, L. 434-1 à L. 434-14, L. 452-1 à L. 452-5 du Code de la sécurité sociale ; articles L. 751-1 et suivants, L. 752-1 et suivants du Code rural et de la pêche maritime ; MSA — Maladie professionnelle. Montants indicatifs, dépendant du taux d'IPP et du salaire de référence.

Jurisprudence

La tularémie professionnelle génère peu de contentieux spécifique publié, en raison de sa rareté (quelques dizaines de cas humains déclarés par an en France, toutes origines confondues, selon Santé publique France). Le régime applicable est toutefois celui, abondamment jugé, des maladies professionnelles à présomption d'origine et de la faute inexcusable de l'employeur. Les principes ci-dessous, dégagés par la Cour de cassation, s'appliquent pleinement au tableau 7 du régime agricole.

1. La présomption d'origine professionnelle ne peut être combattue que par la preuve d'une cause étrangère au travail

Cass. 2ᵉ civ., 1ᵉʳ juillet 2003, n° 02-30.576 — La Cour rappelle que lorsque les conditions du tableau sont réunies, la maladie est présumée d'origine professionnelle ; l'organisme social ou l'employeur qui conteste cette origine doit rapporter la preuve que la maladie a une cause totalement étrangère au travail. Une simple hypothèse alternative (par exemple une contamination de loisir lors d'une partie de chasse personnelle) ne suffit pas à renverser la présomption.

2. La faute inexcusable et l'obligation de sécurité de l'employeur

Cass. 2ᵉ civ., 8 octobre 2020, n° 18-25.021 (dans la lignée des arrêts « amiante » du 28 février 2002, n° 99-17.221) — L'employeur est tenu d'une obligation de sécurité envers ses salariés ; le manquement à cette obligation a le caractère d'une faute inexcusable lorsque l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger et n'a pas pris les mesures nécessaires pour en préserver le salarié. Pour un risque biologique connu et réglementé (articles R. 4421-1 et s. du Code du travail, applicables aux exploitations agricoles), l'absence d'évaluation du risque biologique au DUERP et d'EPI adaptés caractérise la faute.

3. La date de première constatation médicale et le délai de prise en charge

Cass. 2ᵉ civ., 18 février 2021, n° 19-25.886 — La date de première constatation médicale, qui sert à apprécier le respect du délai de prise en charge inscrit au tableau, relève de l'appréciation souveraine des juges du fond au vu des éléments médicaux du dossier. Cette question est centrale pour un tableau au délai court comme le tableau 7 RA (15 jours) : l'antédatage du diagnostic par la sérologie peut être discuté.

Pour aller plus loin : rechercher sur Judilibre les mots-clés « maladie professionnelle agricole + présomption d'origine » et « faute inexcusable + risque biologique + agriculture ».

Prévention

La prévention de la tularémie professionnelle relève du dispositif de prévention du risque biologique du Code du travail (articles R. 4421-1 à R. 4427-5), pleinement applicable aux exploitations agricoles, forestières et établissements relevant de la MSA. Francisella tularensis étant classée agent biologique pathogène du groupe 3, les mesures sont renforcées, en particulier en laboratoire et dans les travaux à fort risque d'aérosol.

Évaluation du risque biologique

L'employeur (chef d'exploitation, gestionnaire forestier, responsable de laboratoire) doit identifier et évaluer le risque d'exposition (article R. 4423-1 et s.), retranscrire les résultats dans le document unique d'évaluation des risques professionnels (DUERP), et tenir à jour la liste des travailleurs exposés ainsi que des fiches d'exposition. La MSA, via son réseau de conseillers en prévention, accompagne les exploitations dans cette démarche.

Mesures de prévention collective et organisationnelle

• Limitation du nombre de travailleurs exposés et des durées d'exposition lors des opérations de dépeçage, abattage ou manipulation de léporidés et rongeurs.
• Procédures de travail évitant la formation d'aérosols (manipulation de carcasses, tonte, dépeçage, litières) et limitant le contact direct.
• Lutte contre les vecteurs (tiques, insectes) et contre les rongeurs sur les lieux de travail exposés (silos, hangars, élevages).
• En laboratoire vétérinaire ou agronomique : manipulation des prélèvements suspects sous poste de sécurité microbiologique et niveau de confinement adapté à un agent du groupe 3 ; toute culture confirmée doit être manipulée dans un laboratoire de niveau de sécurité approprié.

EPI et hygiène

Port de gants imperméables, de protection respiratoire (FFP adaptée) en cas de risque d'aérosol, de lunettes ou écran facial contre les projections, et de vêtements de travail dédiés. Lavage soigneux des mains et protection des plaies cutanées, principale porte d'entrée de la bactérie chez les chasseurs, gardes-chasse et équarrisseurs.

Suivi médical et information

Les travailleurs exposés à un agent biologique du groupe 3 bénéficient d'un suivi individuel renforcé par le médecin du travail de la MSA (ou service de santé au travail compétent). L'information et la formation des salariés sur le risque de tularémie, ses modes de transmission et la conduite à tenir en cas de symptômes (fièvre, chancre, adénopathie) sont obligatoires.

Droit d'alerte et de retrait

En présence d'un danger grave et imminent (absence d'EPI, manipulation non sécurisée d'animaux suspects), le salarié peut exercer son droit de retrait (article L. 4131-1 du Code du travail).

Sources : INRS — Tableau MP RA 7 ; MSA — Santé-sécurité au travail ; articles R. 4421-1 à R. 4427-5 du Code du travail.