Catastrophe de la raffinerie BP Texas City (23 mars 2005) : récit, causes et héritage

1. La raffinerie de Texas City avant le drame

La raffinerie de Texas City est implantée au sud de Houston, sur la baie de Galveston, depuis 1934. En 2005, elle appartient à BP (qui l'a acquise en 1999 lors du rachat d'Amoco). Avec une capacité de raffinage de 460 000 barils/jour, elle emploie environ 1 800 salariés directs et 800 sous-traitants permanents.

Sa ville d'accueil, Texas City, n'est pas inconnue des grandes catastrophes industrielles : elle a déjà été le théâtre, en 1947, d'une explosion massive de nitrate d'ammonium (le SS Grandcamp) ayant fait plus de 580 morts — l'un des plus graves accidents industriels américains.

Au moment de l'accident, l'unité ISOM (isomérisation), où se produira l'explosion, est en redémarrage après une période de maintenance. Elle sert à transformer la naphta en isomérat à haut indice d'octane pour la fabrication d'essence sans plomb. Plusieurs défauts connus de l'installation (vétusté, instrumentation défaillante, conception ancienne) avaient été documentés sans donner lieu à des modifications majeures, dans un contexte de réduction des coûts post-fusion.

2. 23 mars 2005 : l'explosion de l'unité ISOM

3. Les causes : vétusté, indicateurs trompeurs et culture défaillante

Trois enquêtes parallèles ont fait l'objet de rapports : celle de l'OSHA (régulateur santé-sécurité au travail), celle du CSB (Chemical Safety Board, équivalent du NTSB pour la chimie), et celle de la commission indépendante mandatée par BP elle-même, présidée par James A. Baker III — le fameux Baker Panel Report.

Causes immédiates

• Procédure de démarrage non respectée : surremplissage de la colonne au-delà des limites de sécurité.
• Instrumentation défaillante : indicateur de niveau et alarmes en panne.
• Cheminée d'évent ouverte à l'atmosphère au lieu d'une torchère, vestige des années 1950, jamais modernisée malgré les standards plus récents de l'API.
• Roulottes de sous-traitants placées à proximité immédiate d'une unité à risque, en violation des règles de zonage.
• Véhicule diesel laissé en marche en zone à risque d'inflammation.

Causes profondes (Baker Panel Report)

• Sous-investissement chronique : la raffinerie avait subi des coupes budgétaires de 25 % sur la maintenance entre 1998 et 2004, dans une logique de réduction des coûts post-fusion BP-Amoco.
• Confusion entre personal safety et process safety : BP communiquait des indicateurs flatteurs sur la sécurité (faible taux d'accidents du travail) sans surveiller systématiquement la sécurité des procédés (process safety) — la première mesure les chutes et coupures, la seconde les fuites, explosions et accidents majeurs. Confondre les deux a masqué la dégradation réelle.
• Indicateurs trompeurs : les KPI de sécurité valorisaient les accidents évités, mais ignoraient les presque-accidents (near-misses) liés aux procédés, dont plusieurs avaient eu lieu sur l'unité ISOM dans les années précédentes.
• Culture organisationnelle où les remontées d'inquiétudes des opérateurs étaient découragées ou non suivies d'effets.
• Absence de leadership sûreté : le top management de BP était jugé insuffisamment impliqué dans les sujets de sûreté des procédés. Le PDG John Browne sera fortement critiqué.

Le Baker Panel Report, publié en 2007, constitue l'une des analyses les plus citées de l'histoire industrielle américaine : il a fait du concept de process safety culture un standard mondial.

4. Le bilan humain et matériel

• 15 morts, principalement des sous-traitants (J.E. Merit Constructors, Fluor) qui se trouvaient dans les roulottes de chantier au moment de l'explosion.
• 180 blessés, dont plusieurs avec des séquelles graves.
• Évacuation de plus de 43 000 résidents de Texas City pendant plusieurs heures par mesure de précaution.
• Dégâts matériels : unité ISOM ravagée, plusieurs autres unités endommagées par effets dominos, fonctionnement de la raffinerie réduit pendant des mois.

5. Les suites : OSHA, Baker Panel et amendes record

Les amendes

• 2005 : 21 millions de dollars d'amende infligés par l'OSHA — déjà un record à l'époque.
• 2009 : 87 millions de dollars additionnels, un record absolu en histoire OSHA, pour défaut de mise en œuvre des recommandations issues du premier accident.
• Indemnisations civiles : plus de 4 000 actions individuelles, totalisant plus de 1,6 milliard de dollars versés aux victimes et familles.

Le Baker Panel Report (2007)

Demandé par BP elle-même, conduit par James A. Baker III (ancien Secrétaire d'État de Reagan et Bush père), ce rapport indépendant publié en janvier 2007 a formulé 10 recommandations majeures sur la culture de sûreté chez BP. Il est devenu une référence mondiale sur la process safety et est cité dans tous les manuels d'industrie chimique, pétrolière et nucléaire depuis.

L'enchaînement vers Deepwater Horizon

Cinq ans après Texas City, BP est touchée par Deepwater Horizon dans le golfe du Mexique. La Commission présidentielle constate que « nombreux des problèmes de culture de sûreté identifiés à Texas City n'avaient pas été corrigés ». Le PDG John Browne avait quitté BP en 2007 ; son successeur Tony Hayward, lui aussi très critiqué pour sa gestion de Macondo, devra démissionner après le golfe du Mexique.

La cession de la raffinerie

En 2013, BP vend la raffinerie de Texas City à Marathon Petroleum, dans le cadre d'une stratégie globale de désengagement post-Deepwater Horizon. La raffinerie poursuit ses activités sous une gouvernance différente.

6. L'héritage : process safety vs personal safety

Texas City 2005 a marqué un tournant dans la distinction entre sécurité des personnes et sécurité des procédés, devenue depuis un standard de la process safety management (PSM) au niveau mondial.