Lésions prolifératives de la vessie provoquées par les amines aromatiques suivantes et leurs sels ainsi que par les produits qui en renferment à l'état libre

Qu'est-ce que c'est concrètement ?

Le tableau n° 15 ter du régime général reconnaît comme maladie professionnelle les cancers de la vessie et des voies excrétrices urinaires supérieures (uretères, bassinet) provoqués par l'exposition à certaines amines aromatiques cancérogènes historiquement utilisées dans l'industrie chimique, textile, du caoutchouc, des colorants et des élastomères. Il complète le tableau 15 (intoxications par amines aromatiques) et le tableau 15 bis (allergies cutanées et respiratoires) en couvrant spécifiquement le risque cancérogène vésical.

Une histoire ancienne : les premiers cancers professionnels documentés

Dès 1895, le chirurgien allemand Ludwig Rehn rapporte des cas de cancer de la vessie chez les ouvriers de l'industrie de la fuchsine à Francfort-sur-le-Main, faisant des amines aromatiques l'un des tout premiers cancérogènes professionnels identifiés. Au XX^e siècle, l'industrie des colorants synthétiques (notamment la benzidine et la β-naphtylamine), puis du caoutchouc (où ces molécules étaient utilisées comme antioxydants jusque dans les années 1950), ont entraîné des épidémies de cancers vésicaux chez les ouvriers exposés.

Quels cancers sont couverts ?

Le tableau couvre toute tumeur primitive de l'épithélium urinaire, ce qui inclut :

• les carcinomes urothéliaux de la vessie (forme la plus fréquente, anciennement appelés « cancers à cellules transitionnelles ») : tumeurs superficielles (TVNIM) ou infiltrant le muscle (TVIM) ;
• les tumeurs des voies excrétrices supérieures : uretères et bassinet rénal, plus rares mais de pronostic souvent défavorable.

Le diagnostic repose sur la cystoscopie avec biopsie ou la cytologie urinaire, complétée par un examen anatomopathologique. La résection trans-urétrale de vessie (RTUV) est à la fois diagnostique et thérapeutique. L'imagerie (uroscanner, IRM) recherche les atteintes des voies hautes et un éventuel envahissement.

Mécanisme physiopathologique

Les amines aromatiques sont absorbées par voies pulmonaire, cutanée et digestive. Elles subissent au niveau du foie une bio-activation (N-hydroxylation par les cytochromes CYP1A2, puis N-acétylation/N-glucuronoconjugaison) qui produit des métabolites électrophiles. Ces métabolites sont excrétés dans les urines où, en milieu acide, ils libèrent des dérivés réactifs (ions arylnitrénium) qui forment des adduits à l'ADN dans les cellules de l'épithélium vésical. L'accumulation de ces lésions génétiques sur des décennies aboutit à la transformation maligne. C'est pourquoi le délai de prise en charge est long (30 ans), reflétant la latence carcinogénétique caractéristique.

Une cancérogénicité reconnue par le CIRC

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a classé en groupe 1 (cancérogène avéré pour l'humain) : la 2-naphtylamine, la benzidine, le 4-aminobiphényle, l'ortho-toluidine, le MBOCA et l'auramine production. Les colorants dérivés de la benzidine sont également classés groupe 1. Ces classifications sont publiées dans les monographies CIRC volumes 99, 100F et 127.

Qui est concerné ?

Historiquement : ouvriers des usines de colorants synthétiques (industrie chimique), de l'industrie du caoutchouc (pneumatique, articles techniques) — surtout avant 1955, période antérieure aux interdictions, manipulateurs d'auramine dans la teinturerie et l'imprimerie, ouvriers du cuir et du papier. Aujourd'hui, les amines les plus problématiques (benzidine, β-naphtylamine, 4-aminobiphényle) sont interdites en France et dans l'Union européenne depuis plusieurs décennies, mais le délai de latence fait que les cas continuent d'être déclarés. Le MBOCA, encore utilisé dans certains polyuréthanes techniques, reste sous surveillance renforcée (substance soumise à autorisation REACH, annexe XIV).

Procédure de reconnaissance

La procédure de reconnaissance suit le régime général des maladies professionnelles (article L. 461-1 CSS). Le tableau 15 ter présente deux particularités favorables à la victime : liste indicative des travaux (présomption d'origine plus facile à établir) et long délai de prise en charge (30 ans) compatible avec la latence du cancer de la vessie.

Étape 1 — Certificat médical initial (CMI)

Établi par l'urologue ou l'oncologue, le CMI mentionne explicitement « tumeur primitive de l'épithélium urinaire — tableau 15 ter — exposition aux amines aromatiques », avec référence au compte rendu anatomopathologique (type histologique, localisation primitive vessie ou voies hautes, stade pTNM).

Étape 2 — Déclaration à la CPAM

La victime adresse à sa CPAM le formulaire Cerfa S6100 « Déclaration de maladie professionnelle » accompagné :

• des deux volets du CMI ;
• du compte rendu anatomopathologique ;
• de l'attestation d'exposition aux amines aromatiques (employeur, anciens collègues, CARSAT) ;
• de l'attestation de salaire pour les IJSS et le calcul de la rente.

Délai de prescription : 2 ans à compter du CMI (article L. 461-5 CSS).

Étape 3 — Reconstitution des expositions

Conditions strictes du tableau : 5 ans minimum d'exposition à des travaux susceptibles d'exposer aux amines aromatiques visées, dans le délai de 30 ans avant le diagnostic. Pour les expositions anciennes (industries du caoutchouc avant 1955, colorants 1950-1980), la CARSAT peut être saisie pour reconstituer le parcours professionnel à partir des bulletins de salaire, registres du personnel, attestations Pôle emploi, témoignages d'anciens collègues ou de la fiche d'entreprise. Les services de pathologies professionnelles des CHU peuvent également documenter l'exposition.

Étape 4 — Instruction CPAM et CRRMP

La CPAM dispose de 120 jours (prorogeables à 240) pour instruire le dossier (article R. 461-9 CSS). La liste étant indicative, la victime bénéficie de la présomption d'origine professionnelle dès lors qu'elle a effectué des travaux exposant aux amines visées, sans avoir à prouver le lien de causalité.

En cas de durée d'exposition documentée inférieure à 5 ans, ou de pathologie ne remplissant pas tous les critères, le dossier est transmis au CRRMP (système complémentaire — article L. 461-1 al. 4 CSS) qui examine si la pathologie est directement causée par le travail habituel.

Étape 5 — Décision et voies de recours

La CPAM notifie sa décision à la victime et à l'employeur. En cas de refus, la victime peut saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA) puis le pôle social du tribunal judiciaire (article L. 142-1 et s. CSS).

Sources : décret n° 2012-936 du 1ᵉʳ août 2012 ; articles L. 461-1, L. 461-5, R. 461-9 CSS ; Améli — Reconnaissance MP.

Indemnisation

L'indemnisation des cancers de la vessie d'origine professionnelle suit le régime général AT/MP.

IJSS pendant l'arrêt

Les indemnités journalières de sécurité sociale sont versées dès le 1ᵉʳ jour, sans délai de carence : 60 % du salaire journalier de référence du 1ᵉʳ au 28ᵉ jour, puis 80 % au-delà (article R. 433-1 CSS). Complément employeur selon la convention collective applicable.

Rente d'incapacité permanente (IPP)

Évaluée à la consolidation selon le barème indicatif (annexe I de l'article R. 434-32 CSS). À titre d'ordre de grandeur, en pratique observée pour le cancer de la vessie :

• Tumeur superficielle (TVNIM) traitée par RTUV + instillations BCG/mitomycine : IPP généralement comprise entre 10 et 30 % selon les séquelles et la surveillance contraignante (cystoscopies répétées).
• Cystectomie radicale avec dérivation urinaire (Bricker, néovessie) : IPP de 50 à 80 % selon l'autonomie (incontinence, vie avec poche de stomie, troubles sexuels, retentissement psychologique).
• Cancer métastatique sous chimiothérapie : IPP de 80 à 100 %.

La rente est versée trimestriellement, calculée sur le salaire des 12 derniers mois × taux corrigé. Prestation complémentaire pour tierce personne possible si IPP ≥ 80 %.

En cas de décès

Rente de survivants au profit du conjoint (40 % du salaire annuel du défunt, 60 % à partir de 55 ans) et des enfants à charge (25 % chacun, dans la limite globale de 85 %), articles L. 434-7 à L. 434-14 CSS. Capital décès le cas échéant.

Faute inexcusable de l'employeur

L'action en faute inexcusable (article L. 452-1 CSS) est particulièrement pertinente pour les cancers liés aux amines aromatiques : la conscience du danger est largement documentée depuis les travaux de Rehn (1895) et a fait l'objet d'alertes scientifiques répétées tout au long du XX^e siècle, notamment dans l'industrie du caoutchouc et des colorants. L'employeur qui n'a pas pris les mesures de prévention adaptées commet une faute inexcusable, permettant :

• la majoration de la rente au taux maximum ;
• l'indemnisation intégrale des préjudices personnels : souffrances physiques et morales, préjudice esthétique (cystectomie avec stomie), préjudice d'agrément (incompatibilité avec activités sportives, baignade, voyages), préjudice sexuel (cystectomie avec atteinte des plexus pelviens), perte de chance de promotion professionnelle, préjudice d'anxiété (Cass. ass. plén., 5 avril 2019, n° 18-17.442).

Suivi médical post-professionnel (SMPR)

Pour les salariés ayant été exposés aux amines aromatiques avant la cessation d'exposition : cytologie urinaire tous les 6 mois à compter de 20 ans après le début de l'exposition (arrêté du 28 février 1995 modifié), à la charge de la CPAM. Le dépistage précoce améliore significativement le pronostic.

Sources : articles L. 431-1, L. 433-1, L. 434-1 à L. 434-14, L. 452-1 à L. 452-5 CSS ; arrêté du 28 février 1995 modifié (SMPR amines aromatiques).

Jurisprudence

Le contentieux des cancers vésicaux d'origine professionnelle est relativement abondant, en raison de la longue latence et de la conscience ancienne du danger des amines aromatiques.

1. Faute inexcusable — conscience ancienne du danger

Cass. soc., 28 février 2002, n° 99-17.221 (et arrêts joints, dits « arrêts amiante ») — Ces arrêts fondateurs posent que l'employeur est tenu d'une obligation de sécurité de résultat envers son salarié et que le manquement à cette obligation, lorsqu'il avait ou aurait dû avoir conscience du danger et n'a pas pris les mesures nécessaires, constitue une faute inexcusable. Cette jurisprudence est intégralement transposable aux cancers professionnels liés aux amines aromatiques : la conscience du danger est démontrée par les publications scientifiques disponibles dès la fin du XIX^e siècle (Rehn, 1895) et par les recommandations officielles successives (interdiction progressive de la benzidine et de la β-naphtylamine).

2. Présomption d'imputabilité et liste indicative

Cass. 2ᵉ civ., 19 décembre 2013, n° 12-25.661 — Lorsque le tableau prévoit une liste indicative des travaux, la victime bénéficie de la présomption d'origine professionnelle dès lors qu'elle justifie avoir été exposée à l'agent causal listé par le tableau. La preuve d'une exposition à l'une des amines aromatiques visées par le tableau 15 ter suffit ainsi à déclencher la présomption, sans que la victime ait à prouver le lien de causalité direct.

3. Préjudice d'anxiété étendu

Cass. ass. plén., 5 avril 2019, n° 18-17.442 — Tout salarié justifiant d'une exposition à une substance nocive ou toxique générant un risque élevé de pathologie grave peut demander la réparation de son préjudice d'anxiété. Initialement développée dans le contentieux amiante, cette extension s'applique aux salariés exposés à des cancérogènes avérés comme les amines aromatiques. Confirmé par Cass. soc., 11 septembre 2019, n° 17-24.879 à 17-25.623.

4. CRRMP — durée d'exposition insuffisante

Cass. 2ᵉ civ., 19 janvier 2017, n° 16-12.218 — Lorsque le tableau exige une durée minimale d'exposition non satisfaite, le CRRMP doit examiner concrètement si la maladie est directement causée par le travail habituel de la victime, en motivant sa décision de manière circonstanciée et en tenant compte de l'ensemble des expertises médicales. Une exposition courte mais intense (par exemple à la MBOCA dans une fabrication d'élastomères) peut ouvrir droit à reconnaissance par le système complémentaire.

5. Causes étrangères et expositions extra-professionnelles

Cass. 2ᵉ civ., 16 février 2012, n° 11-12.143 — La présomption d'imputabilité du tableau ne peut être écartée que si l'employeur ou la CPAM rapporte la preuve que la pathologie a une cause totalement étrangère au travail. Le tabagisme du salarié, fréquemment invoqué en matière de cancer vésical (le tabac étant lui-même un facteur de risque reconnu), ne suffit pas à écarter la présomption : la coexistence d'une cause extra-professionnelle n'élimine pas l'origine professionnelle dès lors que l'exposition aux amines est avérée.

Pour suivre la jurisprudence en temps réel : Judilibre, mots-clés « tableau 15 ter », « cancer vessie amines aromatiques », « benzidine », « MBOCA ».

Prévention

La prévention des cancers vésicaux d'origine professionnelle repose sur une stratégie hiérarchisée (article L. 4121-2 du Code du travail) : suppression de l'agent cancérogène, substitution par un produit moins dangereux, protection collective, protection individuelle et surveillance médicale.

Cadre réglementaire CMR (cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques)

Articles R. 4412-59 à R. 4412-93 du Code du travail : valeurs limites d'exposition professionnelle (VLEP), surveillance médicale renforcée, fiche individuelle d'exposition, formation obligatoire, suivi post-professionnel. L'article R. 4412-66 impose la substitution obligatoire d'un agent CMR de catégorie 1A ou 1B lorsqu'elle est techniquement possible — ce qui a conduit au retrait progressif de la benzidine, de la β-naphtylamine et du 4-aminobiphényle.

Substances visées et statut réglementaire

• Benzidine, 2-naphtylamine, 4-aminobiphényle : interdites de production et d'utilisation depuis longtemps (annexe XVII REACH, restrictions historiques transposées du règlement européen).
• MBOCA, o-toluidine, o-anisidine : classées CMR 1B, soumises à autorisation via l'annexe XIV REACH pour le MBOCA. Utilisation strictement encadrée.
• Colorants dérivés de la benzidine (CI direct black 38, CI direct blue 6, CI direct brown 95) : interdits dans les articles textiles et cuirs en contact prolongé avec la peau (annexe XVII REACH, entrée 43).

Mesures de prévention collective

• Confinement total des procédés (réacteurs fermés) ;
• Captage à la source (aspiration localisée) ;
• Ventilation générale avec renouvellement d'air contrôlé ;
• Locaux dédiés et délimités, accès restreint avec signalisation ;
• Procédures de décontamination des surfaces et équipements.

Protection individuelle (EPI)

Les amines aromatiques pénètrent à la fois par voie respiratoire et par voie cutanée — d'où l'importance des EPI couvrant toutes les voies d'exposition :

• Protection respiratoire : masque à cartouches filtrantes A (vapeurs organiques) ou appareil à ventilation assistée selon le niveau d'exposition ;
• Gants étanches en nitrile ou en butyle (les gants en latex sont insuffisants) ;
• Combinaison étanche à manches longues, lunettes étanches ;
• Vestiaires séparés « propre/sale », douches obligatoires en fin de poste, vêtements de travail lavés par l'entreprise.

Surveillance médicale renforcée et suivi post-professionnel

Les travailleurs exposés bénéficient d'un suivi individuel renforcé (SIR) par le médecin du travail (articles R. 4624-22 et suivants). À la cessation d'exposition, une attestation d'exposition est délivrée, ouvrant droit au suivi médical post-professionnel (SMPR) pris en charge par la CPAM (arrêté du 28 février 1995 modifié relatif aux modalités d'examen dans le cadre du suivi post-professionnel) : cytologie urinaire tous les 6 mois à compter de 20 ans après le début de l'exposition, à vie. Le dépistage précoce des tumeurs urothéliales superficielles améliore le pronostic.

Information et formation

Tout travailleur exposé doit recevoir une formation à la sécurité renforcée (article R. 4412-87) : nature des risques, mesures de protection, conduite en cas d'incident, importance du suivi médical. Affichage des fiches de données de sécurité (FDS), pictogrammes CMR sur les contenants.

Droit de retrait

En cas de danger grave et imminent (rupture de confinement, absence d'EPI, défaillance ventilation), le salarié peut exercer son droit de retrait (article L. 4131-1 du Code du travail) sans qu'aucune sanction ne puisse en résulter.

Sources : INRS — Agents CMR ; articles R. 4412-59 à R. 4412-93 et R. 4624-22 et s. du Code du travail ; règlement REACH (CE) n° 1907/2006, annexes XIV et XVII ; arrêté du 28 février 1995 modifié ; monographies CIRC volumes 99, 100F et 127.