Arbre des Causes : analyse d'accident du travail (méthode INRS)
Construisez votre arbre des causes pas à pas : identifiez l'accident, recueillez les faits (ITAMAMI), établissez les liens logiques, identifiez les causes racines et définissez votre plan d'actions correctives.
Que souhaitez-vous analyser ? Le formulaire s'adapte automatiquement selon votre choix.
Entreprise
Victime
Accident
Témoins
❌ « L'opérateur était imprudent » (opinion — à bannir)
Cochez tous les faits constatés lors de l'enquête terrain. Vous pouvez aussi ajouter des faits personnalisés. Ces faits seront utilisés à l'étape 3 pour construire l'arbre.
I Individu État physique, mental, formation, expérience
T Tâche Opération en cours, mode opératoire, consignes
Ma Matériel Outils, machines, EPI, état et maintenance
Mi Milieu Environnement, organisation, conditions de travail
T+ Spécifique trajet Facteurs liés au déplacement domicile-travail
L'accident est le point de départ (à droite). Pour chaque fait, ajoutez les faits qui ont été nécessaires pour qu'il se produise. Remontez jusqu'aux causes racines.
Un seul fait a suffi pour provoquer le suivant
Plusieurs faits simultanés étaient tous nécessaires
Plusieurs faits possibles, un seul a suffi
Ajouter une cause à : L'accident
Visualisation de l'arbre
L'arbre s'affichera ici au fur et à mesure de la construction
✅ « Installer des caillebotis antidérapants zone B avant le 30/06/2026, responsable : M. Durand, budget 1 800 € ».
Pour chaque cause racine identifiée, définissez une ou plusieurs actions correctives selon la hiérarchie de prévention.
L'employeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs, incluant des actions de prévention, d'information et de formation, et la mise en place d'une organisation adaptée. L'analyse par arbre des causes est la méthode recommandée par l'INRS et la CARSAT pour comprendre les accidents et prévenir leur récurrence.
Guide complet : l'arbre des causes en entreprise
Qu'est-ce que l'arbre des causes ?
L'arbre des causes (ADC) est une méthode d'analyse a posteriori des accidents du travail développée par l'INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité). Contrairement à une approche culpabilisante qui cherche un « coupable », l'arbre des causes recherche l'ensemble des faits ayant contribué à l'accident pour identifier les causes racines sur lesquelles agir.
Le principe fondamental : un accident n'a jamais une cause unique. C'est toujours la combinaison de plusieurs facteurs (humains, techniques, organisationnels, environnementaux) qui conduit à l'événement indésirable. L'arbre des causes permet de visualiser ces interactions.
La méthode ITAMAMI : classer les faits
Pour ne rien oublier lors du recueil des faits, l'INRS recommande la classification ITAMAMI :
- I — Individu : état physique et psychologique, formation, expérience, aptitude médicale, comportement au moment de l'accident
- T — Tâche : activité en cours, mode opératoire suivi (ou non), consignes de sécurité, habilitations nécessaires
- Ma — Matériel : outils, machines, équipements de protection, état de maintenance, conformité
- Mi — Milieu : environnement physique (bruit, éclairage, sol), conditions météo, organisation du travail, encadrement, communication
Les 3 types de liens logiques
L'arbre des causes utilise trois types de relations entre les faits :
Un fait A a suffi à lui seul pour provoquer le fait B. Exemple : le sol mouillé a provoqué la glissade.
Les faits A ET B étaient tous les deux nécessaires pour provoquer C. Supprimer l'un des deux aurait suffi à éviter C.
Le fait A OU le fait B aurait suffi seul à provoquer C. Identifier les deux permet de doubler les mesures de prévention.
Comment réaliser l'analyse en 5 étapes
- Recueillir les faits immédiatement — Entretiens avec la victime, les témoins, le responsable. Visite du lieu de l'accident. Photos. Relevé des conditions (météo, éclairage, état du sol).
- Classer les faits (ITAMAMI) — Individu, Tâche, Matériel, Milieu. Ne retenir que des faits vérifiables, pas des opinions.
- Construire l'arbre — Partir de l'accident (fait ultime) et remonter de droite à gauche : « qu'est-ce qui a été nécessaire pour que ce fait se produise ? »
- Identifier les causes racines — Ce sont les faits aux extrémités de l'arbre sur lesquels une action est possible.
- Définir le plan d'actions — Selon la hiérarchie de prévention : supprimer, substituer, protéger collectivement, protéger individuellement, former.
Qui doit participer à l'analyse ?
L'analyse doit être pluridisciplinaire pour éviter les biais :
- Le préventeur / animateur HSE qui mène l'analyse
- Le responsable hiérarchique de la zone concernée
- Un ou plusieurs témoins directs
- Un représentant du CSE / CSSCT
- La victime (si son état le permet)
- Le médecin du travail (si pertinent)
Erreurs courantes à éviter
- Chercher un coupable au lieu de comprendre le système
- Se limiter à une cause unique (« il n'a pas fait attention »)
- Confondre fait et opinion : « il était négligent » n'est pas un fait, « il ne portait pas ses gants » en est un
- Négliger les causes organisationnelles (pression production, manque d'effectif, formation insuffisante)
- Ne pas définir de plan d'actions ou définir des actions vagues (« être plus prudent »)
Différence entre arbre des causes, 5 Whys, Ishikawa et Bow-Tie
L'arbre des causes n'est pas la seule méthode d'analyse causale. Comprendre ce qui la distingue aide à choisir la bonne méthode selon le contexte.
| Méthode | Usage typique | Forces | Limites |
|---|---|---|---|
| Arbre des causes (INRS) | Analyse a posteriori d'un accident du travail | Visuel, rigoureux, met en lumière les combinaisons (ET/OU), validé par la CARSAT | Demande de la pratique, peu adapté aux risques chroniques (TMS, RPS) |
| 5 Whys (5 Pourquoi) | Recherche rapide de cause racine, qualité industrielle (Toyota) | Simple, rapide, utilisable en réunion flash | Mono-causale par construction, manque de profondeur sur accidents complexes |
| Ishikawa (5M / arête de poisson) | Cartographie large des causes potentielles avant analyse | Brainstorming structuré (Main d'œuvre, Méthode, Matériel, Milieu, Matière) | Catalogue plat sans hiérarchisation des liens logiques |
| Bow-Tie (nœud papillon) | Risques majeurs (Seveso, ATEX, sécurité industrielle) | Lie causes ET conséquences, intègre les barrières de prévention/protection | Lourd, plutôt prospectif qu'a posteriori, requiert un facilitateur expert |
En pratique : pour un accident du travail, l'arbre des causes reste la méthode de référence en France (recommandée par l'INRS et la CARSAT). Les 5 Whys peuvent compléter pour creuser une branche. Ishikawa s'utilise plutôt en amont, lors de l'évaluation des risques (DUERP). Le Bow-Tie est réservé aux scénarios majeurs.
Historique : pourquoi l'INRS a créé l'arbre des causes
La méthode a été développée par l'INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité) à la fin des années 1970, en s'appuyant sur les travaux de chercheurs comme Robert Cuny et Jean-François Boissin. Le constat de départ : les enquêtes accident traditionnelles désignaient quasi-systématiquement « l'erreur humaine » comme cause unique, ce qui empêchait toute action de prévention durable.
L'arbre des causes a introduit deux ruptures conceptuelles majeures :
- L'accident est plurifactoriel : il résulte toujours d'une combinaison de défaillances (techniques, organisationnelles, humaines).
- Le système prime sur l'individu : agir sur l'organisation (formation, procédures, équipements) prévient mieux la récurrence que sanctionner un opérateur.
La méthode est aujourd'hui diffusée par la brochure INRS ED 6163 « L'analyse de l'accident du travail – La méthode de l'arbre des causes ». Elle est utilisée par la CARSAT, l'Inspection du travail, les CHSCT puis CSE/CSSCT, et constitue un standard de fait dans toutes les grandes entreprises industrielles françaises.
Logiciel arbre des causes : pourquoi en utiliser un ?
Historiquement, l'arbre des causes se construisait sur paperboard ou dans un tableur. Un logiciel arbre des causes (comme le présent outil en ligne) apporte plusieurs gains concrets :
- Gain de temps : recueil des faits guidé par la grille ITAMAMI, liens logiques (ET/OU) cliquables, pas de redessinage manuel à chaque modification.
- Standardisation : tous les analystes de l'entreprise produisent des arbres avec la même nomenclature, facilitant la consolidation et le retour d'expérience (REX).
- Traçabilité : export PDF horodaté, exploitable pour la CARSAT, le CSE, l'inspection du travail ou en cas de contentieux faute inexcusable.
- Mode débutant : un préventeur novice peut produire un arbre exploitable sans formation préalable lourde, là où une feuille blanche est intimidante.
- Pas d'installation : un outil web (comme celui-ci, gratuit, sans inscription) évite les contraintes IT d'un logiciel client.
Ce site propose un outil 100 % gratuit, sans création de compte, avec sauvegarde locale dans le navigateur (les données ne quittent jamais votre poste).
Modèle vierge d'arbre des causes
Vous cherchez un modèle vierge d'arbre des causes à imprimer (Word, PDF, A3) pour une analyse en réunion ? L'outil ci-dessus génère automatiquement un PDF complet avec un arbre vide si vous cliquez sur « Exporter PDF » sans remplir les champs — utile comme support imprimable de réunion d'analyse. Vous pouvez aussi simplement charger l'exemple, l'effacer et imprimer la structure résultante comme canevas.
Astuce : combinez un modèle vierge en réunion (recueil collectif des faits sur paperboard) puis recopiez la structure dans l'outil pour l'export PDF officiel et l'archivage.
Exemple complet d'arbre des causes : chute d'un intérimaire en entrepôt
Pour illustrer la méthode INRS de bout en bout, voici un cas d'école inspiré d'accidents réels du secteur logistique. Cet exemple commenté reprend les 4 étapes : récit, recueil des faits ITAMAMI, construction de l'arbre, plan d'actions.
1. Récit de l'accident
Pierre, 23 ans, intérimaire, est arrivé ce lundi à 8h pour son premier jour dans un entrepôt logistique. Aucun accueil sécurité ne lui a été dispensé : on lui a remis un gilet jaune et confié la préparation de commandes. À 10h45, son chef lui demande « en urgence » d'aller chercher un carton stocké sur une étagère à 3 mètres de hauteur, derrière la zone de picking.
Pierre saisit la première échelle qu'il trouve dans l'allée — une échelle simple en aluminium dont un patin caoutchouc est cassé. Il porte ses chaussures de ville (aucune chaussure de sécurité ne lui a été remise). Le sol de l'allée est jonché de cartons écrasés.
Au troisième barreau, l'échelle ripe vers l'arrière. Pierre tombe d'environ 1,50 m. Entorse cheville droite, arrêt de travail 15 jours. Aucun témoin direct.
2. Recueil des faits classés ITAMAMI
- Intérimaire, premier jour de mission
- Aucun accueil sécurité réalisé
- Aucune formation à l'utilisation d'échelle
- Pas de visite médicale d'embauche encore réalisée
- Travail en hauteur (≥ 1 m) non prévu dans la fiche de poste
- Demande verbale « urgente » du chef d'équipe
- Aucune procédure écrite pour l'accès aux étagères hautes
- Aucun mode opératoire pour l'usage d'une échelle
- Échelle avec patin antidérapant cassé
- Aucune vérification périodique tracée
- Chaussures de ville (pas de coque, pas d'antiglisse)
- Aucune chaussure de sécurité remise à l'arrivée
- Sol jonché de cartons écrasés
- Plan de circulation non respecté
- Pression production (« en urgence »)
- Aucun référent intérimaire désigné
3. Construction de l'arbre des causes
L'arbre se lit de droite à gauche : on part de l'accident (fait ultime) et on remonte vers les causes racines en se demandant à chaque fait « qu'est-ce qui a été nécessaire pour que cela arrive ? ». Les causes racines (encadrées en rouge) sont les points d'entrée du plan d'actions.
4. Plan d'actions correctives SMART
À chaque cause racine identifiée correspond au moins une action, en respectant la hiérarchie de prévention (supprimer > substituer > protection collective > protection individuelle > formation).
| Cause racine | Action corrective | Pilote | Échéance |
|---|---|---|---|
| Pas d'accueil sécurité intérimaires | Mettre en place un parcours d'accueil sécurité obligatoire (1h, signature du livret, visite des zones à risque) | RH + HSE | 30 jours |
| EPI non fournis à l'intérimaire | Inclure chaussures de sécurité S3 dans le kit d'arrivée (commande systématique dès la signature du contrat) | HSE + ETT | 15 jours |
| Pas de vérification périodique des échelles | Créer un registre de vérification mensuelle des échelles + retirer les échelles dégradées | Maintenance | 15 jours |
| Sol encombré (pas de 5S) | Audit 5S quotidien des allées + signaler les zones de stockage interdites au sol | Chef d'équipe | 7 jours |
| Pression production | Sensibiliser l'encadrement aux safety stops ; toute demande « en urgence » doit prévoir le moyen d'accès adapté | Direction | 60 jours |
| Pas de procédure travail en hauteur | Rédiger une procédure « accès aux étagères > 1 m » + formation spécifique (PEMP/échelle/plateforme) | HSE | 90 jours |
Cet accident apparemment « banal » (chute d'échelle) cumule en réalité 6 causes racines dont 4 d'origine organisationnelle. C'est précisément ce que la méthode arbre des causes met en lumière : aucun accident n'a une cause unique, et chercher « la faute » de l'intérimaire (« il aurait dû faire attention ») ferait passer à côté des défaillances système qui peuvent reproduire l'accident demain avec un autre opérateur.