La voie respiratoire est de loin la plus fréquente en milieu professionnel, tous secteurs confondus. Elle se subdivise selon la taille des particules, paramètre déterminant pour le choix de la protection respiratoire et pour la dynamique de transmission dans une pièce.

Les gouttelettes de Flügge (> 5 µm, parfois jusqu'à 100 µm) sont émises par la toux, l'éternuement, la parole, le chant. Leur masse les fait sédimenter en moins d'une minute à proximité immédiate de l'émetteur (rayon < 1 m). C'est le mode de transmission classique de la grippe saisonnière, de la coqueluche, des méningites à méningocoque. La protection adaptée est un masque chirurgical type IIR (filtration bactérienne > 98 %) côté émetteur, FFP1/FFP2 côté receveur.

Les aérosols microscopiques (< 5 µm) ont une dynamique radicalement différente : faible masse, ils restent en suspension dans l'air plusieurs minutes à plusieurs heures et se diffusent dans tout le volume du local par convection. Ils pénètrent profondément dans l'arbre bronchique jusqu'aux alvéoles. C'est le mode de transmission de la tuberculose (M. tuberculosis), du SARS-CoV-2 (confirmé dès 2021 comme transmission majeure), de la légionellose (Legionella pneumophila dispersée par douches mal entretenues, climatiseurs, tours aéroréfrigérantes), des fièvres Q (Coxiella burnetii, très volatile en élevage caprin et abattoir), des hantavirus (déjections de rongeurs séchées et inhalées), de l'aspergillose (spores d'Aspergillus dans poussières organiques et démolition). La protection adaptée est un masque FFP2 (filtration ≥ 94 %) en routine, FFP3 (filtration ≥ 99 %) pour gestes générateurs d'aérosols.

Activités à risque respiratoire spécifique : prélèvement respiratoire (écouvillon nasopharyngé, expectoration induite), intubation/extubation (génération massive d'aérosols), bronchoscopie, ventilation au masque, kinésithérapie respiratoire de drainage, soins dentaires (aérosol fraise + spray d'eau), autopsie (oscillation à oscillation, scie à crâne), traitement des effluents et stations d'épuration (aérosolisation des bactéries des boues), élevage industriel (volaille, porcin : endotoxines, ammoniac, antigènes plumes/poils), manipulation animale en animalerie expérimentale, centrifugation ouverte en laboratoire (interdite hors PSM), soufflage à l'air comprimé sur surfaces contaminées (formellement proscrit).

EPI : masque FFP2/FFP3 selon le contexte, écran facial ou lunettes étanches couvrantes en cas de projection associée, blouse à manches longues couvrant le poignet, vêtement de travail réservé à la zone, ventilation mécanique contrôlée du local avec rejet à l'extérieur (sans recyclage), surveillance aéraulique en BSL-3.

La peau intacte est une barrière efficace contre la majorité des agents biologiques. Mais la peau du travailleur est rarement intacte : micro-coupures, dermatites de contact (irritatives par lavages répétés ou allergiques au latex/nickel), eczéma chronique, fissures aux extrémités. Ces effractions, souvent invisibles, sont des portes d'entrée.

Les muqueuses (conjonctive oculaire, muqueuse nasale, buccale) constituent par construction des points faibles : épithélium fin, perméable, richement vascularisé. Une projection de fluide biologique dans l'œil équivaut, en termes d'inoculum, à une exposition cutanée massive sur peau lésée.

Agents transmis par voie cutanéo-muqueuse : VIH, VHB, VHC en cas de projection de sang ou de liquide biologique sur muqueuse ou peau lésée (avec un risque inférieur à la voie parentérale : 0,03 % pour VIH en projection muqueuse vs 0,3 % en piqûre — INRS, RAISIN), Staphylococcus aureus (panaris, abcès, érysipèle ; SARM communautaire), virus herpès simplex (panaris herpétique du chirurgien-dentiste), papillomavirus humains, treponema pallidum (syphilis) en cas de plaie ouverte, gale (Sarcoptes scabiei : contact peau-à-peau prolongé ; ehpad, services pédiatriques, foyers), tique et zoonoses associées (Borrelia burgdorferi, virus TBE).

EPI adaptés : gants nitrile (latex à éviter en raison de l'allergisation ; tableau MP 95 pour le latex), double gantage en chirurgie et endoscopie (réduit le risque de perforation gantique de 70 %), blouse à manches longues élastiquées au poignet, surblouse imperméable en cas de projection prévisible, lunettes étanches ou écran facial couvrant pour toute manipulation de fluide à risque de projection (autopsie, accouchement, endoscopie, lavage de pièce, dentaire). En soins, ces EPI relèvent des précautions standard à appliquer pour tout patient indépendamment du diagnostic.

Hygiène cutanée : surveillance active des lésions cutanées des soignants (un personnel à mains gercées ne doit pas manipuler du sang sans pansement étanche) ; éviction temporaire en cas de dermatite suintante ou d'herpès labial actif chez un personnel intervenant en nouveau-né, immunodéprimé ou brûlé.

La voie digestive professionnelle se résume rarement à l'ingestion volontaire d'un aliment contaminé. Le mécanisme dominant est indirect : les mains, contaminées par contact avec une surface, un instrument, un fluide biologique, portent ensuite l'agent à la bouche par le geste main-bouche inconscient (cigarette, stylo mordillé, ongles rongés, aliment en cours de pause, boisson). Ce schéma est si systématique qu'il fonde une règle absolue : aucune prise alimentaire en zone de travail (boisson, snack, chewing-gum, tabac, cosmétique).

Agents transmis par voie digestive : virus de l'hépatite A et E (fécale-orale, conservation aux mains sales, eau souillée — risque majeur en station d'épuration et services à la personne), Salmonella non typhique et S. typhi/paratyphi, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, E. coli entéropathogène (notamment souches productrices de Shiga-toxine, EHEC O157:H7 — risque SHU à létalité possible chez l'enfant), Listeria monocytogenes, norovirus (gastro-entérites épidémiques en restauration collective, croisières, ehpad), rotavirus, Helicobacter pylori, parasites (Toxoplasma, Cryptosporidium, Giardia, ténias, Echinococcus, Trichinella).

Secteurs particulièrement concernés : restauration collective et hôtellerie-restauration, agro-alimentaire (abattoirs, industrie laitière, conserveries, plats préparés), services à la personne (aides à domicile, ehpad, crèches), élevage et travaux agricoles (zoonoses entériques : brucellose laitière, Coxiella, salmonelles aviaires), traitement des eaux usées et déchets, fermes pédagogiques et zoos.

Prévention : lavage des mains systématique avant pause, repas, sortie de zone (eau + savon doux 30 secondes, séchage à usage unique ; en complément, friction hydro-alcoolique de 3 ml pendant 30 secondes), Bonnes Pratiques de Fabrication en agro-alimentaire (HACCP), port d'une tenue dédiée à la zone de travail (changée et lavée par l'employeur — pas par le salarié à domicile), zones de pause et de repas physiquement séparées, vaccination hépatite A pour les exposés (services à la personne, eaux usées, voyageurs en zone d'endémie).

L'Accident d'Exposition au Sang (AES), ou plus largement Accident d'Exposition à un Liquide Biologique (AELB), désigne tout contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang, survenant par piqûre, coupure, projection sur muqueuse ou peau lésée. C'est le risque emblématique des métiers de santé, du laboratoire de biologie médicale, de l'équarrissage et du soin vétérinaire.

Mécanisme : l'inoculation parentérale court-circuite la barrière cutanée et délivre l'agent directement au compartiment sanguin et lymphatique. La probabilité de transmission est gouvernée par trois paramètres : (a) la charge virale du patient source, (b) le volume inoculé (aiguille creuse de gros calibre > aiguille pleine de suture ; profondeur de la piqûre), (c) le type d'aiguille (aiguille ayant servi à un geste intraveineux profond > aiguille sous-cutanée superficielle).

Statistiques de risque par exposition percutanée (sources : GERES, RAISIN, INRS) :

• VIH : risque moyen de séroconversion de 0,3 % (1 sur 333) après piqûre percutanée avec patient source connu séropositif et non traité. Inférieur à 0,1 % si le patient est en charge virale indétectable sous traitement antirétroviral.
• VHC : risque moyen de 3 % (1 sur 33). Pas de prophylaxie post-exposition mais possibilité de traitement précoce en cas de séroconversion documentée (antiviraux d'action directe, taux de guérison > 95 %).
• VHB : risque de 6 à 30 % selon le statut AgHBe du patient source — soit 30 à 300 fois plus que pour le VIH. La vaccination préventive obligatoire pour les soignants depuis 1991 a quasi éliminé ce risque chez les vaccinés (immunité durable, contrôle anti-HBs > 10 mUI/ml).

Répartition des AES par mécanisme : les enquêtes GERES (Groupe d'Étude sur le Risque d'Exposition des Soignants aux agents infectieux) montrent que 80 à 90 % des AES sont des piqûres — aiguille de seringue (52 %), aiguille à suture (10 %), aiguille de prélèvement (8 %), aiguille IV (5 %). Les 10 à 20 % restants sont des coupures (scalpel, lame, ampoule cassée, débris de matériel). Le timing d'AES typique : au recapuchonnage de l'aiguille (geste interdit depuis 1989 mais persistant), au décrochage, au transport en container, à la prise de prélèvements urgents en équipe pressée.

Autres agents transmis par voie parentérale : Staphylococcus aureus et autres bactéries pyogènes (infection locale post-piqûre), Treponema pallidum (syphilis), HTLV-1 et HTLV-2 (virus T-lymphotropes humains), Plasmodium (paludisme post-piqûre accidentelle en laboratoire), Brucella (manipulation au laboratoire), Trypanosoma et Leishmania. Morsures animales : rage (vétérinaires, garde-forestiers, équarrisseurs), Pasteurella, Capnocytophaga. Trypanosomiase africaine (maladie du sommeil) en cas de piqûre par mouche tsé-tsé en zone d'endémie tropicale.

Le module 5 du présent cours traite en détail le protocole AES : nettoyage immédiat, antiseptique, consultation référent VIH dans l'heure pour évaluation prophylaxie post-exposition (PEP), déclaration AT, sérologies à J0, J3 et J6 mois, suivi.

La transmission vectorielle implique un arthropode hématophage (moustique, tique, mouche piqueuse, puce, punaise, phlébotome) qui prélève un agent biologique sur un hôte réservoir (animal sauvage le plus souvent), assure parfois un cycle de multiplication interne, puis l'inocule à un nouvel hôte (humain, animal d'élevage) lors d'une nouvelle piqûre. C'est une voie historiquement rare en métropole, mais en expansion documentée sous l'effet du réchauffement climatique et de la mondialisation des échanges.

Maladies vectorielles d'intérêt professionnel en France et zone tempérée : maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi, tique Ixodes ricinus : forestiers, agriculteurs, garde-forestiers, débroussailleurs — tableau MP 19), encéphalite à tiques (TBE, virus FSME, est de la France), anaplasmose, babésiose, fièvre boutonneuse méditerranéenne (Rickettsia conorii), virus West Nile, dengue et chikungunya (Aedes albopictus — moustique tigre désormais implanté dans plus de 70 départements en 2024, autochtonie de cas observée chaque été depuis 2010), paludisme (Plasmodium, expatriés, militaires, ONG, recherche), trypanosomiase africaine (mouche tsé-tsé, zone subsaharienne), peste bubonique (Yersinia pestis, puce du rat — historique, encore quelques cas en zone d'endémie).

Travailleurs exposés : forestiers et bûcherons (Lyme : incidence 5 à 10 fois la population générale dans les départements forestiers ; Limousin, Alsace, Auvergne), agriculteurs et éleveurs (tiques, fièvre boutonneuse), garde-forestiers et personnels parcs nationaux, ouvriers de voirie et espaces verts, militaires en opération extérieure, expatriés, personnels humanitaires, chercheurs en zone tropicale, marins-pêcheurs et plaisanciers professionnels (zones côtières infestées).

Stratégie de prévention : barrières aux 3 stades de la chaîne de transmission, dans l'ordre de priorité :

• Stade 1 — Réservoir et environnement : assainissement, contrôle des gîtes de moustiques (élimination des eaux stagnantes : pots, pneus, gouttières), dératisation, contrôle des populations animales réservoirs. C'est la mesure la plus efficace en collectivité mais hors de portée d'un employeur isolé.
• Stade 2 — Vecteur et exposition : EPI (vêtements couvrants clairs, manches longues, pantalon dans les chaussettes en zone à tiques), répulsifs (DEET 30-50 % ou icaridine 20-30 %), pièges à tiques pour le bétail, moustiquaires imprégnées, fauchage de hautes herbes près des locaux. Pour la dengue et le chikungunya, intervention sur la diffusion du moustique tigre par les ARS.
• Stade 3 — Hôte : vaccination quand elle existe (fièvre jaune obligatoire pour exposés en zone d'endémie ; encéphalite à tiques ; encéphalite japonaise selon poste), prophylaxie antipaludique selon zone (chloroquine, méfloquine, atovaquone-proguanil, doxycycline), surveillance post-exposition (auto-inspection après chaque sortie forêt : tique = retrait dans les 24 h avec tire-tique).

Lorsqu'une maladie biologique survient chez un travailleur exposé, sa reconnaissance comme maladie professionnelle (MP) ouvre droit à indemnisation et à protection (consolidation, IPP, faute inexcusable éventuelle). Le mécanisme de la présomption d'origine professionnelle joue lorsque la pathologie figure dans un tableau du régime général (RG) ou du régime agricole (RA).

Principaux tableaux de MP biologiques du régime général :

• RG 7 : tétanos professionnel.
• RG 19 : spirochétoses (notamment leptospirose et maladie de Lyme), pour les travaux exposant aux animaux ou à leurs déjections, eaux contaminées, milieux forestiers.
• RG 24 : brucelloses professionnelles (Brucella melitensis, abortus, suis).
• RG 36 : affections périarticulaires provoquées par les agents biologiques (rarement utilisé).
• RG 40 : maladies dues aux bacilles tuberculeux — personnels de santé, laboratoires, prisons.
• RG 45 : hépatites virales professionnelles (A, B, C, D, E).
• RG 53 : rouget du porc.
• RG 54 : poliomyélite professionnelle.
• RG 55 : ankylostomose professionnelle.
• RG 56 : rage professionnelle.
• RG 76 : maladies liées à des agents infectieux ou parasitaires contractées en milieu d'hospitalisation et de soins (large : VIH/VHB/VHC, gale, scabiose, infections opportunistes).
• RG 80 : kératoconjonctivites virales (notamment adénovirus en ophtalmologie).
• RG 86 : pasteurelloses.
• RG 96 : fièvres hémorragiques avec syndrome rénal dues aux hantavirus.

Le régime agricole (RA) dispose de tableaux équivalents, ainsi que de tableaux spécifiques aux zoonoses (RA 1, RA 2, RA 4, RA 5, RA 7, RA 24, RA 30…). Pour les pathologies hors tableau, le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) peut reconnaître l'origine professionnelle au cas par cas (système complémentaire prévu à l'article L461-1 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale).

Statistiques : en 2023, la CNAM-AT recense environ 200 maladies professionnelles d'origine biologique reconnues par an au régime général, dont une majorité dans le secteur sanitaire et médico-social. Ce chiffre est considéré comme très sous-estimé par l'INRS et le GERES : nombre d'AES sont déclarés en AT et non en MP ultérieure, nombre de pathologies bénignes (gastro-entérites virales, gale, varicelle adulte) ne sont jamais déclarées. Les enquêtes SUMER montrent qu'environ 22 % des salariés français déclarent une exposition au risque biologique au moins une fois par semaine — chiffre dominé par la santé, le médico-social et l'agro-alimentaire.