AES : le protocole après un accident d'exposition au sang

Selon la circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 complétée par la circulaire DGS/RI2 n° 2008-91 du 13 mars 2008, l'AES (Accident d'Exposition au Sang ou à un liquide biologique) désigne tout contact percutané (piqûre d'aiguille, coupure scalpel, morsure profonde) ou cutanéo-muqueux (projection sur peau lésée, conjonctive, muqueuse nasale ou buccale) avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminé. Le GERES (Groupe d'étude sur le risque d'exposition des soignants aux agents infectieux) est le référent scientifique français sur le sujet ; Santé publique France lui a confié en mai 2017 la coordination de la surveillance nationale des contaminations professionnelles, engagée dès 1991 pour le VIH, étendue au VHC en 1997 et au VHB en 2005.

Trois agents viraux dominent la préoccupation post-AES :

• VIH : après exposition percutanée au sang d'un patient infecté non traité, le taux de transmission est estimé à 0,32 %. Le risque après projection sur muqueuse est nettement plus faible. Point capital et souvent ignoré : le risque de transmission est considéré comme nul si la personne source, sous traitement antirétroviral, a une charge virale indétectable depuis plus de six mois.
• VHB : 6 à 30 % selon le statut de la source — de très loin le plus transmissible des trois. C'est aussi celui contre lequel on dispose d'un vaccin, obligatoire pour les soignants depuis 1991 : aucune séroconversion professionnelle VHB n'a été déclarée en France depuis le début de la surveillance en 2005.
• VHC : 1,8 %. Pas de vaccin, pas de traitement post-exposition ; en revanche les antiviraux à action directe permettent aujourd'hui de guérir une infection avérée. La surveillance nationale a recensé 73 séroconversions professionnelles VHC depuis 1997, la dernière en 2020.

D'autres agents sont surveillés à la marge : VHE, syphilis (treponema pallidum), paludisme (exceptionnel hors soignants en zone d'endémie), CMV, virus émergents (Ebola, Marburg — protocoles spécifiques niveau 4).

Le risque de contamination est d'autant plus élevé que la blessure est profonde, que le calibre de l'aiguille est gros, que l'aiguille est creuse (elle retient un volume résiduel de sang, contrairement à une aiguille pleine de suture), que le geste était intravasculaire, et que la virémie de la personne source est élevée. Ces cinq paramètres sont ceux que le médecin évalue pour décider d'un traitement post-exposition : ils comptent davantage que la seule nature de l'agent.

La première minute est décisive. La procédure recommandée par l'INRS (affiche AA 775, « Conduite à tenir en cas d'accident avec exposition au sang ») diffère selon le type d'exposition.

Pour une piqûre ou une coupure :

1. Ne pas faire saigner : c'est la première ligne de la consigne INRS, et elle contredit une idée reçue tenace. Presser la plaie ne « chasse » pas le virus et lèse les tissus.
2. Ne pas sucer ni aspirer — geste totalement inefficace et susceptible d'exposer la muqueuse buccale.
3. Nettoyer immédiatement la zone à l'eau et au savon ;
4. Rincer abondamment ;
5. Désinfecter pendant au moins 5 minutes avec l'un des désinfectants suivants : Dakin, eau de Javel à 2,6 % de chlore actif diluée au 1/5, ou à défaut polyvidone iodée en solution dermique ou alcool à 70°. Attention aux dilutions : le rapport officiel est le 1/5, pas le 1/10 souvent recopié.

Pour une projection sur muqueuse (œil, bouche, nez) : rincer abondamment au sérum physiologique 0,9 % NaCl ou à l'eau du robinet pendant au moins 5 minutes. Retirer les lentilles oculaires si présentes (les jeter, elles sont contaminées). Ne jamais utiliser d'antiseptique sur la conjonctive (toxicité cornéenne).

Cette étape doit être absolument réflexe. Tout poste exposé (bloc, salle de soins, paillasse de labo) doit comporter un point d'eau avec savon doux et un flacon de Dakin en évidence, ainsi qu'un rince-œil ou douchette oculaire à proximité immédiate.

Une fois les soins locaux effectués, la personne exposée doit obtenir un avis médical dans l'heure — c'est la formulation retenue par l'INRS. L'objectif est double : évaluer le risque infectieux, et mettre en route si nécessaire un traitement post-exposition le plus tôt possible, au mieux dans les 4 heures, pour une efficacité optimale.

Qui consulter ? Par ordre de priorité :

• Médecin du travail du service de santé au travail si présent et disponible (rare hors gros hôpitaux) ;
• Médecin référent VIH du service infectiologie ;
• Service des urgences, qui peut solliciter à toute heure un médecin référent VIH. Le numéro à appeler doit être affiché dans chaque service : c'est précisément la case « numéro à contacter en urgence » que l'affiche INRS laisse à remplir par l'établissement.

Le médecin référent procède à une évaluation rigoureuse du risque :

• Nature et profondeur de l'exposition (piqûre superficielle vs profonde, plaie saignante) ;
• Type d'aiguille (creuse à lumière > pleine de suture > lancette) ;
• Volume de sang en jeu (sang frais > sang séché) ;
• Statut sérologique de la personne source, recherché en urgence avec son accord (un test rapide d'orientation diagnostique VIH donne un résultat en quelques minutes). Si la source est inconnue, l'évaluation se fait sur le contexte.
• Immunité de la personne exposée, en particulier son statut vaccinal vis-à-vis de l'hépatite B.

Cette évaluation conditionne le déclenchement ou non du TPE anti-VIH, la vaccination post-exposition VHB, et le calendrier sérologique de la victime.

Le TPE (Traitement Prophylactique post-Exposition anti-VIH) repose sur une trithérapie antirétrovirale initiée le plus tôt possible. Les délais :

• Idéal : 1 à 2 h post-exposition ;
• À défaut : < 4 h ;
• Limite extrême : 48 h (efficacité résiduelle, surtout pour les expositions à haut risque).

Le schéma repose sur une association d'antirétroviraux, prescrite pour quatre semaines sans interruption. Le choix des molécules et les posologies relèvent exclusivement du médecin référent, qui suit les recommandations du groupe d'experts français sur la prise en charge du VIH : elles évoluent régulièrement, et il n'y a aucun intérêt à mémoriser un schéma dans une formation de sensibilisation. Ce qu'il faut retenir, c'est le délai et l'observance.

Effets indésirables : troubles digestifs, fatigue et céphalées sont fréquents et constituent la principale cause d'abandon. Un accompagnement à l'observance est donc essentiel : un traitement interrompu à mi-parcours perd son bénéfice.

Suivi sérologique de la victime : prise de sang à J0 (base : VIH, VHB AgHBs et anti-HBc, VHC, transaminases), M1, M3 et M6. Si TPE prescrit, le suivi VIH est étendu à M4 (raison : décalage de séroconversion lié au TPE). Une grossesse, des effets secondaires sévères ou une exposition à risque exceptionnel peuvent justifier un avis spécialisé. Le bilan national est rassurant : depuis le début de la surveillance en 1991 et jusqu'au 31 décembre 2021, 14 séroconversions VIH documentées (et 36 infections présumées) ont été recensées chez des professionnels de santé en France, la dernière séroconversion documentée datant de 2004. Aucune n'a été déclarée depuis. Cette quasi-disparition tient à la conjonction du matériel sécurisé, du traitement post-exposition et de l'indétectabilité de la charge virale des patients traités (source : Santé publique France / GERES).

Étape 4 — Vaccination post-exposition : si la victime n'est pas vaccinée VHB ou si son taux d'anti-HBs est insuffisant (< 10 UI/L), le médecin peut prescrire des immunoglobulines spécifiques anti-HBs, le plus tôt possible après l'exposition, et engager ou compléter la vaccination contre l'hépatite B. Le rappel VHB est proposé aux vaccinés anciens si l'anti-HBs a chuté.

En cas d'exposition à un animal potentiellement rabique (laboratoire vétérinaire, exposition à chiroptères, plaies par animal exotique), vaccination antirabique post-exposition décidée par un centre antirabique, seul habilité à poser l'indication, le schéma et l'éventuelle administration d'immunoglobulines.

Étape 5 — Déclaration AT et suivi administratif : l'AES est un accident du travail et se déclare comme tel. Deux délais à ne pas confondre : le salarié informe son employeur dans les 24 heures, et l'employeur déclare l'accident à la caisse primaire dans les 48 heures (formulaire de déclaration d'accident du travail, cerfa 14463). Le certificat médical initial est établi par le médecin qui a pris en charge la victime. Le site propose un guide de la déclaration d'accident du travail pour ne rien oublier.

L'AES est tracé dans le registre des accidents de l'établissement et porté à la connaissance du CSE, qui peut réaliser une enquête après un accident du travail (article L2312-13 du Code du travail). Une analyse des causes est conduite pour identifier ce qui a rendu l'accident possible (matériel non sécurisé, conteneur trop éloigné, geste réalisé dans l'urgence, formation absente) et corriger. Le site propose un outil d'arbre des causes pour structurer cette analyse.

Le suivi psychologique est désormais systématiquement proposé : l'AES est un événement traumatisant, souvent sous-estimé, avec une période d'anxiété de plusieurs mois pendant l'attente des résultats sérologiques. Cellule d'écoute interne, psychologue du travail, médecin du travail : l'accompagnement humain est aussi important que la prise en charge médicale.

La meilleure prise en charge AES reste celle qu'on n'a pas besoin de faire. Depuis l'arrêté du 10 juillet 2013, qui transpose la directive 2010/32/UE du 10 mai 2010, l'employeur doit mettre à disposition des dispositifs médicaux de sécurité — c'est-à-dire des matériels munis d'un mécanisme de protection intégré destiné à prévenir les blessures accidentelles (aiguilles rétractables ou à gaine, cathéters sécurisés) — partout où il existe un risque d'exposition — hôpitaux, cliniques, EHPAD, laboratoires, services de soins à domicile, etc.

Les règles d'or universelles du GERES :

1. Pas de recapuchonnage. C'est le geste emblématique de l'AES évitable : la main libre vient au-devant de l'aiguille. L'aiguille usagée part directement au collecteur, sans étape intermédiaire.
2. Conteneur OPCT (Objets Piquants Coupants Tranchants) à proximité immédiate, à moins d'un mètre de l'acte et à hauteur d'œil.
3. Élimination immédiate de l'aiguille dans le conteneur jaune, par le préleveur lui-même, sans intermédiaire.
4. EPI adaptés : gants (le passage de l'aiguille à travers le gant essuie une partie du sang résiduel et réduit le volume inoculé), lunettes ou visière dès qu'une projection est possible, masque.
5. Pas de transmission d'aiguille de main à main au bloc — utiliser une zone neutre (cupule, plateau).

Et le coût ? On lit beaucoup de fourchettes chiffrées sur le coût d'un AES. Aucune n'est traçable jusqu'à une source publique française récente, et elles varient d'un facteur dix d'un article à l'autre : mieux vaut ne pas s'en servir pour bâtir un argumentaire. Ce qui se démontre en revanche sans chiffre contestable, c'est qu'un AES mobilise une consultation en urgence, un bilan initial et un suivi sérologique sur plusieurs mois, éventuellement un traitement de quatre semaines, un arrêt possible, une déclaration d'accident du travail et son impact sur le taux de cotisation — pour un incident que du matériel sécurisé et un collecteur bien placé auraient évité.