L'hypothermie est définie par une température centrale inférieure à 35°C. Au travail, elle survient typiquement chez les travailleurs d'extérieur exposés au froid combiné au vent ou à l'humidité (chantiers BTP en hiver, marins-pêcheurs, agents d'entretien des routes, agriculteurs), chez les personnels d'entrepôts frigorifiques en cas d'incident (panne d'EPI, blocage en chambre), et chez les militaires ou secouristes en opération.

La classification clinique distingue trois stades sur la base de la température centrale rectale ou tympanique, complétée par l'échelle de Suisse Hypothermie (Swiss Staging) qui se base sur les signes cliniques observables sans thermomètre :

• Stade HT I (hypothermie légère, 32-35°C) : sujet conscient avec frisson présent. Le frisson est intense, parfois incoercible. Tachycardie initiale (le cœur compense), polypnée, vasoconstriction périphérique extrême (extrémités blanches et froides). Confusion débutante, ralentissement idéomoteur, baisse de la dextérité manuelle (jusqu'à -50% en force et précision).
• Stade HT II (hypothermie modérée, 28-32°C) : trouble de conscience progressif (obnubilation, somnolence), disparition du frisson (signe paradoxal de gravité car le frisson est le mécanisme thermogénique majeur). Bradycardie, hypotension, troubles du rythme cardiaque, mydriase aréactive. L'individu ne peut plus se réchauffer activement.
• Stade HT III et HT IV (hypothermie grave, < 28°C) : coma, apnée, fibrillation ventriculaire spontanée ou déclenchée par une simple mobilisation. Tableau de mort apparente avec pouls indétectable, pupilles fixes. La fibrillation ventriculaire est particulièrement réfractaire à la cardioversion tant que le réchauffement n'a pas progressé.

Un phénomène spécifique mérite d'être connu : le paradoxe du déshabillage (paradoxical undressing). À un stade avancé d'hypothermie (généralement < 30°C), 25 à 50% des sujets retirent leurs vêtements de manière apparemment irrationnelle. L'hypothèse physiopathologique est une défaillance des centres hypothalamiques avec libération paradoxale de la vasoconstriction périphérique, donnant une sensation subjective de chaleur. C'est l'un des éléments retrouvés systématiquement dans les rapports d'autopsie de victimes retrouvées dévêtues dans la neige — et c'est un indice de gravité majeur pour les secours.

« Le principe cardinal de la réanimation de l'hypothermie grave est : no one is dead until warm and dead. Plusieurs séries cliniques font état de récupérations neurologiques complètes après plus de 6 heures de réanimation, à condition que la victime soit progressivement réchauffée par circulation extracorporelle. »

— P. Paal et al., Accidental hypothermia – an update, Scandinavian Journal of Trauma 2016.

La conduite à tenir d'urgence comprend : retrait des vêtements humides, mise à l'abri du vent et du froid, isolation par couvertures de survie multiples, mobilisation extrêmement prudente (les mobilisations brutales peuvent déclencher une fibrillation), réchauffement passif puis actif central (perfusion tiède, air chaud humidifié inhalé, voire ECMO en milieu hospitalier).

Les engelures (chilblains, perniose) sont les lésions les plus bénignes liées au froid. Elles touchent typiquement les extrémités peu protégées : doigts, orteils, oreilles, nez, joues. Elles surviennent dans des conditions de froid humide non extrême (0 à 10°C, humidité élevée). Cliniquement, on observe des taches rouge violacé, gonflées, douloureuses, parfois prurigineuses, qui apparaissent quelques heures après l'exposition et peuvent persister plusieurs jours. Elles sont favorisées par les troubles vasomoteurs préexistants et la sédentarité périphérique (gestes répétitifs avec extrémités peu mobilisées).

Les gelures (frostbite) sont des lésions tissulaires liées au gel cellulaire, autrement plus graves. Elles surviennent dès que la température cutanée descend sous 0°C, avec gel des fluides extracellulaires puis intracellulaires, microthromboses des vaisseaux du tissu touché, ischémie et nécrose secondaire. Quatre degrés sont classiquement décrits :

• Degré 1 — érythème, œdème, pas de phlyctène. Restitution complète sans séquelle.
• Degré 2 — phlyctènes à contenu clair, atteinte de l'épiderme et derme superficiel. Cicatrisation en 2-3 semaines avec restitution généralement complète.
• Degré 3 — phlyctènes hémorragiques, atteinte du derme profond et hypoderme, nécrose cutanée probable. Cicatrisation longue avec séquelles fonctionnelles (sensibilité altérée).
• Degré 4 — nécrose complète atteignant les muscles, tendons et os. Amputation très probable du segment atteint.

Les zones les plus exposées sont les extrémités les plus distales (orteils, doigts), les zones cartilagineuses peu vascularisées (oreilles, nez) et les zones de pression (joues face au vent, menton). Les facteurs de gravité majeurs sont : durée d'exposition prolongée, vent (effet wind chill multiplie la déperdition), humidité (gants ou chaussures mouillés), troubles vasomoteurs préexistants, tabagisme (vasoconstriction supplémentaire), antécédent de gelure (récidive plus rapide).

Le pied de tranchée ou pied d'immersion (trench foot, immersion foot) est une entité particulière, observée lors d'exposition prolongée (12 heures et plus) à des conditions froides et humides non gelantes (1 à 10°C avec immersion ou humidité saturante). Le pied devient blanc, anesthésique, puis violacé après réchauffement avec phlyctènes possibles. Cette pathologie, décrite chez les soldats des tranchées de 14-18 et chez les marins pêcheurs, peut conduire à des séquelles vasculaires et neurologiques durables. Elle reste d'actualité chez les travailleurs forestiers et agents d'entretien des routes mal équipés.

Le phénomène de Raynaud est un trouble vasomoteur paroxystique des extrémités caractérisé par une séquence tricolore : phase syncopale (blanche, par vasospasme), phase asphyxique (bleue, par stase veineuse), phase hyperémique (rouge, par reperfusion). Il est déclenché par le froid (parfois le simple passage main-rayon de soleil à main-frigo) et par les émotions. La distinction Raynaud primaire / secondaire est essentielle :

Raynaud primaire (maladie de Raynaud). Forme la plus fréquente, idiopathique, touchant typiquement la femme jeune (15-30 ans), symétrique, sans séquelle trophique. Représente 80% des cas, prévalence population générale 3-5%. Il est aggravé par le travail au froid mais n'est pas, en soi, une pathologie professionnelle.

Raynaud secondaire. Symptomatique d'une cause sous-jacente : sclérodermie, connectivite, médicaments (bêtabloquants), exposition professionnelle aux vibrations main-bras (Raynaud d'origine vibratoire). Asymétrique fréquemment, plus tardif, avec risque d'évolution trophique (ulcérations digitales).

Le tableau n°69 des maladies professionnelles du régime général, intitulé « Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes », reconnaît le syndrome de Raynaud d'origine vibratoire. La prise en charge nécessite une exposition documentée à des outils vibrants (marteaux piqueurs, meuleuses, tronçonneuses, perforateurs) pendant une durée significative (typiquement plusieurs années). Le froid au travail est un facteur aggravant majeur qui doit être pris en compte dans l'évaluation et l'aménagement de poste.

D'autres atteintes vasculaires chroniques sont décrites chez les travailleurs au froid :

• Acrocyanose : coloration bleutée permanente des extrémités, par stase veineuse chronique. Plus inesthétique que pathologique, mais témoin d'une dysrégulation vasculaire.
• Erythème pernio chronique : engelures qui se chronicisent et laissent des lésions trophiques en cas d'exposition répétée chaque hiver.
• Aggravation des artériopathies préexistantes : un sujet souffrant d'AOMI ou de microangiopathie diabétique est particulièrement vulnérable au froid, avec risque accru d'ischémie aiguë et de gangrène.
• Aggravation du phénomène de Raynaud existant : les crises deviennent plus fréquentes, plus longues, avec risque de complications trophiques.

Sur le plan préventif, ces pathologies justifient un aménagement de poste pour les sujets reconnus vulnérables : limitation de l'exposition continue, alternance, ports de chauffages chauffants (gants chauffés électriquement, chaufferettes chimiques), suppression de l'exposition simultanée au froid et aux vibrations.

Le froid agit comme un facteur aggravant majeur des troubles musculo-squelettiques (TMS), qui représentent déjà la première cause de maladies professionnelles reconnues en France (90% des MP du régime général, selon la CNAM). Plusieurs mécanismes expliquent cette aggravation :

Diminution de la perfusion musculaire par vasoconstriction. Le muscle froid se contracte moins efficacement, la récupération entre les efforts est moins bonne, la fatigue s'installe plus vite. Les tensions et microtraumatismes s'accumulent sans la phase de récupération normale.

Augmentation de la raideur articulaire et tendineuse. Les structures collagéniques (tendons, ligaments) sont moins élastiques à basse température, ce qui multiplie le risque de tendinite et de lésion micro-traumatique sur geste habituel. C'est typiquement le contexte des tendinites du poignet et des épicondylites chez les bouchers, poissonniers, ouvriers en chambre froide.

Ralentissement de la conduction nerveuse périphérique. Sous 15°C de température cutanée, la vitesse de conduction nerveuse chute de 1 à 2 m/s par degré perdu. Cliniquement, cela se traduit par une perte de sensibilité tactile (pseudo-anesthésie), une maladresse, et une aggravation des syndromes canalaires préexistants.

Le syndrome du canal carpien (compression du nerf médian au poignet) reconnu dans le tableau n°57 des MP (« Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail ») est particulièrement aggravé par le froid. Plusieurs études ont confirmé que les travailleurs exposés au froid présentent une prévalence 2 à 3 fois plus élevée du syndrome, avec une apparition plus précoce dans la carrière. La combinaison gestes répétitifs + froid est explosive : c'est typiquement le contexte des ouvrières de l'industrie agro-alimentaire (découpe de viande, conditionnement) où le syndrome du canal carpien atteint des prévalences supérieures à 30% après 10 ans d'exposition.

D'autres atteintes neurologiques sont décrites :

• Neuropathies du froid : douleurs neuropathiques séquellaires après gelures, persistant des mois ou des années (dysesthésies, brûlures, paresthésies).
• Compression du nerf cubital au coude favorisée par les postures de protection contre le froid (bras serrés contre le corps).
• Polyneuropathies froides sensibles d'origine multifactorielle, parfois associées à un Raynaud.

Sur le plan opérationnel, ces données justifient une vigilance accrue sur les TMS chez les salariés exposés au froid, des aménagements de pause (réchauffement actif des extrémités toutes les 1-2 heures), une rotation des postes pour limiter la durée d'exposition continue, et un suivi médical orienté en cas de symptômes débutants.

L'inhalation d'air froid (typiquement < 10°C, a fortiori < 0°C) provoque chez tous les sujets une légère bronchoconstriction réflexe et une augmentation de la production de mucus. Chez les sujets prédisposés (asthmatiques, hyper-réactifs bronchiques), ce phénomène peut déclencher un bronchospasme symptomatique avec dyspnée, sifflements, toux. C'est l'asthme d'exercice au froid, particulièrement marqué quand l'effort physique se combine à l'air froid (forestiers, militaires en exercice, ouvriers BTP en hiver).

Les mesures de prévention incluent : port d'un cache-cou ou d'un masque chirurgical réchauffant l'air inspiré, traitement de fond de l'asthme optimal en période hivernale, bronchodilatateurs disponibles, signalement médical des cas avérés. Pour les sujets très symptomatiques, un aménagement de poste vers des tâches en zone tempérée peut être justifié.

Sur le plan cutané, plusieurs entités spécifiques méritent mention :

L'urticaire au froid est une réaction d'hypersensibilité particulière. Elle se manifeste par l'apparition de papules urticariennes prurigineuses sur les zones cutanées exposées au froid (visage, mains), parfois sur tout le corps après un bain froid ou une exposition généralisée. Sa forme grave peut s'accompagner de manifestations systémiques (œdème laryngé, choc anaphylactique) lors d'expositions étendues — c'est exceptionnel mais documenté chez certains pêcheurs ou plongeurs en eau froide. Le diagnostic se confirme par un test au glaçon (application d'un glaçon sur l'avant-bras pendant 5 minutes : si l'urticaire apparaît dans les 15 minutes suivant le retrait, le test est positif).

L'eczéma de contact aggravé. Le froid altère la barrière cutanée (diminution du film lipidique de surface, microfissures), ce qui rend la peau plus perméable aux irritants chimiques. Chez les soignants, les agents de nettoyage, les ouvriers de l'agroalimentaire, l'eczéma chronique des mains s'aggrave nettement en hiver.

La xérose cutanée extrême. Peau sèche, fissurée, douloureuse, observée chez les travailleurs en chambre froide (très basse humidité absolue), avec parfois des pulpites fissuraires des doigts qui handicapent la préhension. Le traitement repose sur des émollients riches et le port de gants protecteurs.

Enfin, on doit signaler les conséquences indirectes du froid sur l'accidentologie. Les périodes de froid intense voient une augmentation marquée des accidents du travail par glissade (verglas, sol mouillé gelé), des blessures par contact avec des outils manipulés à main nue (collage de la peau au métal froid), des écrasements liés à la perte de dextérité (préhension altérée). La CNAM estime que le taux d'AT augmente de 15 à 25% dans les secteurs exposés (BTP, agriculture, logistique extérieure) pendant les vagues de froid.

Au-delà des pathologies aiguës, le froid altère significativement la performance fonctionnelle du travailleur. Cette baisse de performance est rarement quantifiée dans les évaluations de poste, alors qu'elle a des conséquences directes sur la qualité, la productivité et surtout la sécurité.

Les données de la littérature ergonomique convergent :

• Sous 15°C de température cutanée des doigts, la dextérité manuelle baisse de 30 à 50% (mesures par tests de Purdue Pegboard, O'Connor Finger Dexterity Test). Le travailleur fait plus d'erreurs, perd des objets, prend plus de temps.
• Sous 10°C ambiant, la force de préhension baisse de 10 à 20% selon les études INRS et NIOSH.
• Le temps de réaction s'allonge de 20 à 40% sous 10°C, particulièrement marqué chez les sujets fatigués ou en fin de poste.
• La performance cognitive (attention soutenue, mémoire de travail) chute progressivement sous 12°C en environnement ambiant, malgré le maintien apparent de la vigilance.

Ces baisses ont des conséquences directes sur l'accidentologie. Une analyse rétrospective publiée par l'INRS (ED 950, Le travail au froid) a montré que dans les entrepôts frigorifiques français, le taux d'accidents du travail est 1,5 à 2 fois supérieur à la moyenne nationale, avec une surreprésentation des accidents par préhension défectueuse, glissade, et manutention.

Le secteur de la logistique frigorifique mérite un développement spécifique. Avec l'explosion du e-commerce alimentaire et le développement de la chaîne du froid (frais à 0-4°C, surgelé à -18°C à -25°C, et zones spécialisées à -30°C), des dizaines de milliers de salariés français travaillent désormais en exposition continue au froid. Les contraintes spécifiques sont : températures négatives élevées, port d'EPI lourd (parka, sur-pantalon, gants épais, bottes isolées), gestes répétitifs de préhension (préparation de commandes), cadence imposée par les outils de pilotage (voice picking, scan). La combinaison de ces facteurs produit une pénibilité multidimensionnelle que les seuls thermomètres ne mesurent pas.

« Dans les entrepôts à -25°C, nous ne mesurons jamais l'hypothermie centrale — les EPI sont efficaces. Ce que nous voyons en consultation, ce sont des tendinites précoces, des syndromes du canal carpien à 35 ans, des Raynaud secondaires, et un taux de turnover de 25-30% sur ces postes. Le froid use, même quand il ne tue pas. »

— Dr. F. Vianey, médecin du travail, service interentreprises de l'agglomération lyonnaise.

La norme EN 342 (« Vêtements de protection contre le froid ») définit les exigences d'isolation thermique des vêtements et est l'outil de référence pour dimensionner l'EPI. Combinée avec l'indice IREQ (chapitre 2.1), elle permet de spécifier précisément le niveau d'isolation requis selon l'ambiance et le métabolisme. Les EPI doivent être renouvelés régulièrement (compression de l'isolant après 12-18 mois d'usage intensif), correctement entretenus (séchage entre les postes pour éviter l'effet « humidité interne »), et compléter par des éléments rapportés (gants chauffants, semelles isolantes, cagoule sous casque).