4.3 Conduite à tenir en urgence : coup de chaleur, hypothermie, premiers gestes

Le coup de chaleur (CDC) est la conséquence d'une défaillance du système de thermorégulation : le corps n'arrive plus à évacuer la chaleur produite par le métabolisme et celle reçue de l'environnement. La température centrale dépasse 40 °C, les cellules nerveuses et musculaires commencent à dénaturer, et le décès survient en moins d'une heure sans refroidissement actif rapide. Chaque été de forte chaleur, des décès professionnels par hyperthermie sont recensés en France, principalement dans le BTP, l'agriculture et l'industrie, et ces bilans sont considérés comme sous-estimés.

La reconnaissance précoce est la seule arme contre la mortalité. Elle repose sur la connaissance des signes par tous les salariés exposés et l'organisation d'une surveillance pair-à-pair. L'INRS, la Direction Générale de la Santé et la Croix-Rouge française convergent sur une distinction entre signes mineurs, signes intermédiaires et signes d'alerte vitale.

« L'arrêt de la transpiration sur peau rouge et brûlante chez un travailleur exposé à la chaleur est un signe d'extrême gravité. Il signe l'effondrement de la thermorégulation. Le pronostic vital est engagé en moins de trente minutes sans refroidissement actif. »

— Signe cardinal du coup de chaleur, constant dans les recommandations de médecine d'urgence et les documents de prévention de l'INRS.

La chaîne de secours en milieu professionnel suit toujours le schéma « Protéger — Alerter — Secourir » enseigné en formation SST. Dans le cas du coup de chaleur, le facteur temps est cardinal : chaque minute compte. Les recommandations internationales sur le coup de chaleur d'exercice convergent sur un principe : refroidir d'abord, transporter ensuite, et engager le refroidissement dans les toutes premières minutes suivant la reconnaissance des signes.

L'appel au 15 doit être structuré : se présenter, donner la localisation précise (adresse, étage, point d'accès véhicule, coordonnées GPS pour les chantiers isolés), décrire les signes en termes simples, donner l'âge et le sexe approximatifs. Le médecin régulateur du SAMU déclenche les moyens : SMUR si signes vitaux, ambulance privée sinon. Ne pas raccrocher avant l'accord du régulateur.

La position du blessé est dictée par son état de conscience : conscient = position assise ou semi-assise, jambes surélevées ; inconscient mais respirant = position latérale de sécurité (PLS) — sur le côté, tête basculée en arrière pour libérer les voies aériennes ; inconscient et non respirant = réanimation cardio-pulmonaire (RCP) immédiate selon protocole SST.

Le coup de chaleur fait partie des pathologies où les réflexes spontanés sont souvent dangereux. Plusieurs gestes intuitifs, ancrés dans la culture populaire, aggravent l'état du blessé voire précipitent son décès. La formation insiste donc autant sur les gestes à faire que sur ceux à éviter.

Une erreur fréquente sur les chantiers est de minimiser les signes pour éviter de bloquer un chantier ou d'inquiéter le client. Cette logique est destructrice : tout signe d'alerte vitale impose l'arrêt et l'appel au 15. La responsabilité du chef d'équipe est pénalement engagée s'il dissimule un coup de chaleur (mise en danger délibérée d'autrui, article 223-1 du Code pénal, jusqu'à 1 an de prison et 15 000 € d'amende).

L'hypothermie sévère se définit par une température centrale inférieure à 32 °C. Elle est observée sur les agents portuaires, les marins, les ouvriers BTP en hiver, les agents de chambre froide après incident d'enfermement, et chez les personnes en errance retrouvées par les équipes de prévention. À l'inverse du coup de chaleur, l'évolution est plus lente — mais les gestes inadaptés peuvent provoquer un arrêt cardiaque réflexe.

Trois pièges classiques sont à connaître :

• Paradoxe du déshabillage. En phase d'hypothermie sévère, certains patients ressentent une vague de chaleur paradoxale et tentent de retirer leurs vêtements. Ce comportement signe une atteinte centrale et impose un secours en urgence.
• Collapsus à l'extraction. Sortir un patient hypotherme d'un environnement froid et le mettre debout déclenche un afflux brutal de sang froid vers le cœur (chute du retour veineux) et un risque de fibrillation ventriculaire. Toute manipulation doit être strictement horizontale et très douce.
• Trouble du rythme cardiaque. Le cœur hypotherme est extrêmement sensible. Les manœuvres brusques, le réchauffement périphérique brutal (immersion eau chaude) déclenchent fibrillation. La règle : réchauffement progressif, central d'abord (tronc), périphérique ensuite (membres).

Le principe, constant dans les recommandations de médecine d'urgence, se déroule en trois temps :

Les gelures (engelures du 3e degré) atteignent les extrémités les plus exposées : doigts, orteils, nez, oreilles. Le tissu congèle et la peau devient blanche cireuse puis violacée à la décongélation. Le protocole standard :

• Réchauffement progressif en bain d'eau tempérée à 37-39 °C pendant 30 minutes, jamais plus chaud (risque de brûlure de la peau anesthésiée).
• Jamais frotter avec de la neige (vieille croyance dangereuse) ni avec les mains : abrasion + congélation prolongée.
• Jamais utiliser une source de chaleur sèche directe (radiateur, sèche-cheveux, feu) : brûlures sur peau anesthésiée.
• Antalgique selon avis médical (douleurs intenses au dégel).
• Transport médicalisé urgent — la gelure profonde évolue souvent vers la nécrose et l'amputation si la prise en charge tarde.

« Une hypothermie même profonde n'est jamais déclarée morte sans réchauffement préalable. Le pronostic neurologique peut être étonnamment bon après une heure d'arrêt circulatoire en hypothermie. Le réchauffement est donc une priorité, même en apparence d'inconscience prolongée. »

— Recommandations européennes ERC (European Resuscitation Council) 2021.

L'hyponatrémie d'effort (ou intoxication par l'eau) est une pathologie peu connue mais en augmentation, qui constitue le piège différentiel majeur du coup de chaleur. Elle survient chez des travailleurs qui, bien informés sur l'hydratation, boivent abondamment de l'eau pure (sans apport en sodium) lors d'efforts prolongés en ambiance chaude. Le sodium plasmatique chute, l'eau passe dans les cellules — y compris les cellules cérébrales — et provoque un œdème cérébral aux symptômes superposables au coup de chaleur.

Les signes sont quasi identiques : maux de tête, nausées, vomissements, confusion, voire convulsions. La différenciation clinique est impossible sur le terrain — seul un dosage sanguin du sodium (ionogramme) au SAMU ou aux urgences tranchera. Cette difficulté impose une règle protectrice :

Une conséquence pratique est que les services médicaux d'urgence devront prélever un ionogramme en urgence pour tout patient présentant des signes neurologiques sur fond d'hydratation intense et prolongée. Sur le terrain, en attente du SAMU, la conduite est identique à celle du coup de chaleur (ombre, position horizontale, surveillance), mais sans réhydratation orale tant que le diagnostic n'est pas posé.

Cette pathologie illustre une vérité plus large : « plus n'est pas mieux » en matière d'hydratation. L'hydratation efficace est proportionnée (3 à 5 L/jour selon l'effort et la chaleur), fractionnée (un verre toutes les 15-20 minutes plutôt qu'un litre d'un coup), et diversifiée (eau + apport sodé).

L'efficacité de la chaîne des secours repose sur la présence effective de Sauveteurs Secouristes du Travail (SST) formés et recyclés. L'article R4224-15 du Code du travail impose qu'un membre du personnel reçoive la formation de secouriste dans chaque atelier où sont accomplis des travaux dangereux, et sur chaque chantier employant au moins vingt travailleurs pendant plus de quinze jours où sont réalisés des travaux dangereux. Aucun ratio réglementaire « un secouriste pour dix salariés » n'existe, contrairement à ce qu'on lit souvent : ce qui compte, c'est qu'un secouriste formé soit présent et joignable sur chaque zone exposée, à tout moment du poste, équipes de nuit et de fin de semaine comprises.

Le décret n° 2025-482 n'a créé ni fonction de « référent canicule », ni « SST-référent » : ces intitulés n'existent dans aucun texte. Ce qu'il impose, à l'article R4463-6, est plus précis et plus exigeant : définir les modalités de signalement des signes préoccupants et d'intervention rapide, notamment pour les travailleurs isolés. Autrement dit, désigner nommément qui alerte, qui décide de l'arrêt, qui appelle le 15, et comment on atteint physiquement la personne en quelques minutes. Cette animation revient naturellement au salarié compétent en prévention désigné au titre de l'article L4644-1, en lien avec les secouristes du travail.

Tout coup de chaleur ou hypothermie sévère survenu pendant ou à l'occasion du travail constitue un accident du travail au sens de l'article L411-1 du Code de la Sécurité sociale. L'employeur doit en faire la déclaration sous 48 heures à la CPAM (DAT — déclaration d'accident du travail), même s'il ne reconnaît pas la responsabilité de l'événement. La déclaration tardive ou omise est passible d'amende et d'une majoration des cotisations AT-MP.

Plusieurs maladies professionnelles peuvent également être reconnues en lien avec le risque thermique :

• Tableau n° 58 — « Affections professionnelles provoquées par le travail à haute température » : crampes avec sueurs profuses, uniquement dans les mines de potasse. Il ne couvre pas le coup de chaleur.
• Cataracte des verriers et fondeurs — Reconnaissance en MP par tableau spécifique (n° 71 régime général).
• Cancers cutanés d'origine solaire — aucun tableau ne les vise : reconnaissance possible par la voie complémentaire (L461-1, taux d'IPP prévisible d'au moins 25 %).
• Pathologies cardiovasculaires graves imputables au stress thermique : reconnaissance possible hors tableau en système complémentaire (article L461-1 alinéa 4 CSS), sous réserve d'expertise CRRMP.

Enfin, tout incident grave doit faire l'objet d'un retour d'expérience formel (REX) : analyse des causes (arbre des causes, méthode diffusée par l'INRS), partage des enseignements à l'équipe, plan d'action pour éviter la récidive, mise à jour du DUERP et présentation au CSE. Sans REX, l'incident risque de se reproduire — et la responsabilité de l'employeur est alors aggravée par défaut d'apprentissage.

L'efficacité réelle de la chaîne secours dépend de l'organisation matérielle préalable et de la répétition par exercices. Un protocole théoriquement parfait s'effondre en situation réelle si les acteurs n'ont jamais répété et si le matériel n'est pas en place.

Le matériel de secours adapté au risque thermique. Le contenu de la trousse de secours est fixé par le médecin du travail, en fonction des risques du site (article R4224-14 du Code du travail) : c'est donc avec lui qu'on ajoute ce qu'exigent les ambiances thermiques. En pratique, sur un poste exposé : couvertures de survie, de quoi mouiller et ventiler (brumisateur, linges, ventilateur portatif), packs réfrigérants, eau fraîche, et un moyen de localiser précisément l'équipe pour guider les secours. L'ensemble doit être sur le poste, pas dans la base-vie à trois cents mètres.

Localisation et signalisation des secours. Les zones de premiers secours doivent être clairement identifiées (pictogramme blanc sur fond vert ISO 7010 E003) et accessibles en moins de 2 minutes depuis tout poste à risque thermique. Sur les chantiers BTP linéaires, plusieurs points secours dispersés sont préférables à un point central éloigné. Les coordonnées GPS du poste doivent être affichées pour faciliter l'orientation du SAMU.

Liste téléphonique d'urgence. Au-delà du 15, 18 et 112, la liste doit inclure : médecin du travail (téléphone direct), responsable HSE, référent canicule, infirmière d'entreprise (si présente), CHU de référence avec service d'accueil d'urgence. Cette liste doit être affichée à chaque poste secours et disponible sur smartphone des SST.

Plan d'évacuation médical. Sur les sites isolés (chantiers ruraux, sites industriels en zone non urbaine, plateformes offshore et nucléaires), le plan d'évacuation par hélicoptère doit être anticipé : DZ (drop zone) identifiée, gardiens du site formés au guidage, liaison radio avec les centres SAMU. Le délai d'arrivée d'un SMUR est de 15 à 45 minutes en milieu rural — c'est précisément le délai au-delà duquel le coup de chaleur grave devient mortel sans refroidissement immédiat sur place.

Exercices de simulation. La recommandation conjointe INRS / OPPBTP est d'organiser au moins un exercice canicule par saison sur les sites exposés. Le scénario : un salarié simule un coup de chaleur grave, les SST sont chronométrés sur leur capacité à enchaîner Protéger/Alerter/Secourir. Le débrief identifie les défaillances (matériel manquant, lenteur de l'appel, position inadaptée, refroidissement insuffisant). Sans exercice, la première application réelle est aussi la première occasion de découvrir les défauts du système — souvent au prix d'une vie.

Enfin, la traçabilité des secours est essentielle. Chaque intervention (même mineure) doit faire l'objet d'une fiche d'événement horodatée, signée par le SST intervenu, archivée pendant 5 ans. Cette fiche est demandée systématiquement par la CARSAT en cas d'analyse statistique et par le procureur en cas de poursuite pénale après accident grave. Elle protège l'employeur qui a fait le nécessaire et expose celui qui a improvisé.