2.1 Dépression et troubles de l'humeur

La dépression caractérisée — ou épisode dépressif caractérisé (EDC) dans la nomenclature francophone, major depressive disorder dans le DSM-5 anglo-saxon — est un trouble de l'humeur défini par un ensemble de symptômes durables qui altèrent significativement le fonctionnement social, professionnel ou personnel. Le diagnostic suit deux référentiels internationaux complémentaires : le DSM-5 de l'American Psychiatric Association (édition 2013, révision textuelle DSM-5-TR en 2022) et la CIM-11 de l'OMS (en vigueur depuis le 1^er janvier 2022, code 6A70 pour le « trouble dépressif – épisode unique »).

Selon le DSM-5, le diagnostic d'EDC exige au moins 5 symptômes sur 9 présents pendant au moins 2 semaines consécutives, dont obligatoirement l'un des deux suivants : (a) humeur dépressive quasi quotidienne, (b) anhédonie (perte d'intérêt ou de plaisir). Les sept autres critères couvrent l'appétit/poids, le sommeil, l'activité psychomotrice, la fatigue, la dévalorisation, la concentration et les idées suicidaires (voir visuel ci-dessus). L'anhédonie est cliniquement la plus spécifique : une personne qui pleure beaucoup mais qui peut encore prendre du plaisir à voir ses enfants ou écouter de la musique n'est probablement pas en EDC. Une personne qui décrit « je ne ressens plus rien » l'est très probablement.

Le secouriste PSSM ne diagnostique pas. Le diagnostic relève exclusivement d'un médecin — généraliste en première intention, psychiatre en cas de doute ou de gravité. Le rôle du secouriste est de repérer les signes évocateurs, d'écouter sans juger, et de relayer vers un professionnel. La distinction est juridique (poser un diagnostic relève de l'exercice de la médecine, articles L4161-1 et L4161-5 du Code de la santé publique) autant que déontologique : poser une étiquette psychiatrique sans formation peut blesser durablement la personne, et l'enfermer dans une identité de malade.

Prévalence en France : sur la vie entière, de l'ordre de 17 % de la population générale souffre ou a souffert d'un épisode dépressif caractérisé, avec une prédominance féminine nette (rapport d'environ deux femmes pour un homme). Les baromètres santé de Santé publique France mesurent par ailleurs, sur les douze derniers mois, une prévalence de l'épisode dépressif caractérisé qui a nettement augmenté depuis la pandémie.

Les conséquences en entreprise sont importantes — absentéisme, présentéisme, désengagement, turn-over — mais les chiffrages précis qui circulent (« absentéisme multiplié par 4 », « −30 % de productivité ») ne sont pas rattachables à une source publique identifiable : mieux vaut s'appuyer sur les estimations de coût global vues au module 1 que sur des ratios invérifiables.

Le secouriste PSSM en entreprise n'a accès ni au dossier médical, ni à l'intimité de la personne. Il observe des signaux comportementaux qui, combinés et persistants, doivent l'alerter. Aucun de ces signaux pris isolément n'est diagnostique ; c'est leur combinaison, leur persistance (plus de 2 semaines) et leur rupture avec le fonctionnement habituel de la personne qui font signal.

• Retrait social : ne déjeune plus avec les collègues, refuse les pauses café, ne participe plus aux réunions informelles, garde la porte fermée, évite les déplacements professionnels.
• Baisse de productivité inhabituelle : erreurs en série, retards de livrables, oublis, mails qui restent sans réponse pendant des jours, dossiers traités au minimum.
• Absentéisme répété ou prolongé : arrêts maladie courts répétés (« mal au dos », « gastro »), retards récurrents, départs anticipés, lundis manquants.
• Irritabilité ou agressivité inhabituelle : réactions disproportionnées, larmes inopinées en réunion, retraits brusques, conflits récents avec des collègues qu'on appréciait.
• Apparence physique dégradée : vêtements négligés, perte de poids visible, traits creusés, regard fixe ou fuyant, hygiène en baisse — surtout chez une personne habituellement soignée.
• Propos évocateurs : « je n'en peux plus », « tout va mal », « je ne vois pas le bout », « rien ne sert à rien », « tout le monde serait mieux sans moi ». Cette dernière formule est un signal d'alerte majeur à évaluer immédiatement (cf. Module 4 — crise suicidaire).

Facteurs déclenchants et aggravants connus en milieu de travail : stress chronique non régulé, harcèlement moral ou sexuel, surcharge structurelle, perte de sens (bullshit jobs, conflits éthiques), isolement (télétravail subi sans accompagnement), événements de vie privée (deuil, divorce, licenciement d'un proche), placard professionnel, mise au placard, restructuration anxiogène. La directive européenne 89/391/CEE et l'article L4121-1 du Code du travail imposent à l'employeur d'évaluer ces risques psychosociaux dans le DUERP — c'est précisément ce qui légitime le déploiement d'une démarche PSSM en entreprise (cf. Module 5).

Toute tristesse n'est pas une dépression. Le DSM-5 et la CIM-11 distinguent soigneusement plusieurs entités voisines, dont la prise en charge diffère.

(a) Réaction normale au stress / d'adaptation. Face à un événement de vie difficile (deuil, séparation, échec professionnel), une période de tristesse de quelques jours à 2 semaines est physiologique. La fonction sociale et professionnelle reste globalement préservée. Pas de critère DSM-5 rempli durablement. Le soutien social informel suffit le plus souvent. Si les symptômes persistent au-delà de 2 semaines avec retentissement fonctionnel, on bascule en EDC.

(b) Deuil. Le deuil n'est pas un trouble en soi – c'est une réaction normale à la perte d'un proche. Le DSM-5 a longtemps exclu le diagnostic d'EDC pendant les deux premiers mois du deuil (critère « bereavement exclusion »), exclusion supprimée dans le DSM-5 de 2013 puis nuancée dans le DSM-5-TR (2022). Une nouvelle entité a été ajoutée : le « trouble de deuil prolongé » (CIM-11 code 6B42, DSM-5-TR 2022). Critères : persistance, au-delà d'un délai de référence après le décès, d'une préoccupation intense pour le défunt, d'une incapacité à reprendre les activités habituelles, d'un déni de la perte ou d'un sentiment d'inutilité de la vie. Le seuil temporel diffère selon le référentiel : 6 mois pour la CIM-11, 12 mois pour le DSM-5-TR chez l'adulte.

(c) Dépression saisonnière (SAD, Seasonal Affective Disorder). Variante de l'EDC à pattern saisonnier (DSM-5, spécificateur « with seasonal pattern »). Survient typiquement à l'automne-hiver, avec rémission au printemps. Lien établi avec la diminution de la lumière naturelle (axe rétine – noyau suprachiasmatique – mélatonine – sérotonine). Luminothérapie (10 000 lux, 30 min/jour le matin) en première intention, avec efficacité démontrée par méta-analyses (Cochrane 2019).

(d) Dépression du post-partum. Touche 15 à 20 % des jeunes mères dans l'année suivant l'accouchement. À distinguer absolument du baby blues (transitoire, 50-80 % des accouchées, dure quelques jours, résolutif spontané sans traitement). La dépression du post-partum est une vraie EDC qui s'installe, avec un risque accru de troubles de l'attachement mère-enfant et de suicide maternel (le suicide est la première cause de mortalité maternelle dans l'année qui suit l'accouchement en France, selon l'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles pilotée par Santé publique France et l'Inserm). Un entretien postnatal précoce, destiné notamment à repérer ces situations, est obligatoirement proposé à toutes les femmes depuis 2022.

(e) Trouble bipolaire à phase dépressive actuelle. Crucial à distinguer ! L'EDC chez une personne bipolaire ressemble cliniquement à une dépression unipolaire, mais les antidépresseurs en monothérapie sont contre-indiqués car ils peuvent déclencher un virage maniaque ou une accélération des cycles. Drapeaux rouges suggestifs de bipolarité : début précoce avant 25 ans, dépressions à répétition, antécédents familiaux de bipolarité ou de suicide, hypersomnie + hyperphagie, sensibilité atypique, résistance aux antidépresseurs, antécédents d'épisodes d'excitation. Tout cela justifie un avis psychiatrique avant prescription.

Le trouble bipolaire (anciennement psychose maniaco-dépressive) touche 1 à 2 % de la population en France (≈ 650 000 à 1,3 million de personnes selon les estimations Santé publique France et HAS 2014). Maladie chronique cyclique caractérisée par l'alternance, sur une vie, de phases dépressives (cliniquement indistinguables d'une EDC unipolaire) et de phases d'excitation (maniaques ou hypomaniaques), entrecoupées de périodes de stabilité.

Phase maniaque (manie) — DSM-5 / CIM-11 6A60 : humeur euphorique ou irritable de manière persistante (≥ 1 semaine), avec au moins 3 symptômes parmi : (a) estime de soi exagérée / idées de grandeur (« je suis génial », « je vais révolutionner le monde »), (b) réduction du besoin de sommeil (3-4h suffisent sans fatigue diurne), (c) logorrhée, (d) fuite des idées, (e) distractibilité, (f) hyperactivité orientée vers un but ou agitation, (g) conduites à conséquences dommageables (dépenses inconsidérées, conduite dangereuse, désinhibition sexuelle, investissements absurdes). Possibles symptômes psychotiques associés en phase sévère : hallucinations, délires de grandeur ou mystiques. Retentissement fonctionnel majeur. Hospitalisation parfois nécessaire (consentement ou SDT/SPDRE).

Phase hypomaniaque — version atténuée de la manie, durée ≥ 4 jours, sans symptômes psychotiques, sans retentissement fonctionnel marqué. Souvent vécue positivement par la personne (« je pète la forme ») — ce qui rend le diagnostic difficile, le patient ne consultant pas pendant ces périodes mais uniquement lors des phases dépressives.

Sous-types (DSM-5 / CIM-11) : type I = au moins un épisode maniaque caractérisé dans la vie (avec ou sans dépression) ; type II = au moins un épisode hypomaniaque + au moins un épisode dépressif caractérisé (sans phase maniaque pleine). Le type II est plus fréquent et plus difficile à diagnostiquer. Cycle long = épisode dure quelques semaines à plusieurs mois. Cycle rapide = ≥ 4 épisodes thymiques par an, forme plus sévère.

Risque suicidaire majeur : 15 fois supérieur à celui de la population générale, particulièrement lors des phases dépressives et des états mixtes (mélange dépression + excitation). Traitement de fond : thymorégulateurs — lithium (référence depuis les travaux de Cade en 1949, fenêtre thérapeutique étroite, lithiémie cible 0,6-1,0 mmol/L, surveillance rénale et thyroïdienne), valproate de sodium (contre-indiqué chez femme en âge de procréer depuis 2018, ANSM), lamotrigine (efficace surtout sur pôle dépressif), antipsychotiques atypiques (quétiapine, olanzapine, aripiprazole). Suivi spécialisé psychiatre + éducation thérapeutique + psychothérapie. Diagnostic souvent retardé de 10 ans en moyenne entre les premiers symptômes et la mise sous traitement adapté (HAS 2014).

Le plan d'action PSSM (AÉRER — Approcher, Écouter, Réconforter, Encourager, Renseigner — détaillé au module 3) s'applique pleinement à la dépression. Retenons ici les principes opérationnels spécifiques.

• Approcher avec calme, sans précipitation, en privé, en proposant un temps dédié (« j'ai 20 minutes si tu veux qu'on prenne un café »). Pas de surprise, pas de mise en scène, pas d'« intervention » de groupe.
• Écouter sans juger. La personne déprimée a souvent honte. Toute remarque culpabilisante referme la parole pour des mois. Reformuler ce qui est dit, valider les émotions (« je comprends que ce soit dur »), ne pas couper, ne pas conseiller dans les 10 premières minutes.
• Évaluer le risque suicidaire systématiquement. La règle PSSM : poser la question directement. « Est-ce que tu as parfois des pensées de te faire du mal, ou de mettre fin à tes jours ? » Ne pas avoir peur d'en parler — il est démontré (méta-analyse Dazzi et al., Psychol Med 2014) que poser la question ne fait pas naître l'idée suicidaire et au contraire la désamorce souvent (cf. Module 4).
• Réconforter sans minimiser. Messages clés : « la dépression est une maladie, elle se soigne », « une grande majorité des personnes vont mieux avec une prise en charge adaptée », « tu n'es pas seul(e) », « ce n'est pas de ta faute ».
• Encourager une aide professionnelle. Porte d'entrée habituelle : le médecin traitant. Évoquer aussi le médecin du travail — le salarié peut demander lui-même une visite, sans passer par l'employeur (art. R4624-34) — un psychiatre, ou un psychologue via Mon soutien psy (12 séances par an, 50 € la séance, 60 % pris en charge par l'Assurance Maladie, sans adressage médical depuis 2025). En cas d'idées suicidaires actives : 3114, gratuit 24h/24 et 7j/7.
• Renseigner sur les ressources et stratégies d'auto-soin : activité physique régulière — la revue Cochrane de Cooney et coll. (2013) conclut à un effet modéré de l'exercice sur les symptômes dépressifs, avec des études de qualité méthodologique hétérogène —, sommeil régulier, lumière du jour, lien social, réduction de l'alcool. Ce sont des leviers complémentaires, pas un substitut au soin : aucune promesse miracle.

Ce qu'il ne faut JAMAIS dire à une personne déprimée — phrases iatrogènes et culpabilisantes :

• « Secoue-toi, fais un effort. »
• « Il y a pire ailleurs, pense aux gens qui n'ont rien. »
• « Pense positif. »
• « Moi aussi je suis fatigué(e), tout le monde l'est. »
• « Tu as tout pour être heureux, je ne comprends pas. »
• « C'est dans la tête, t'as pas besoin de médicaments. »

Ces phrases, même bien intentionnées, renforcent la culpabilité, l'isolement et la dévalorisation déjà présents. Une dépression n'est pas un problème de volonté ; c'est une maladie neurobiologique (dysrégulation sérotoninergique, noradrénergique et dopaminergique, neuro-inflammation, axe HHS) qui ne se résout pas par un effort.

Le secouriste PSSM ne prescrit rien et ne conseille pas de traitement. Mais il doit connaître les grandes lignes pour pouvoir rassurer la personne et déconstruire les peurs (antidépresseurs « qui rendent zombies » ou « qui rendent dépendant » — idées reçues très fréquentes).

Recommandations HAS (Haute Autorité de Santé, « Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours », 2017, actualisé 2023). Trois piliers :

1. Psychothérapie structurée : TCC (thérapie comportementale et cognitive), thérapie interpersonnelle (TIP), thérapie de pleine conscience (MBCT pour prévention récidives). Première intention dans les dépressions légères à modérées. Efficacité comparable aux antidépresseurs sur l'épisode, supérieure pour la prévention des récidives.
2. Antidépresseurs : indiqués dans les dépressions modérées à sévères, ou en cas d'échec de la psychothérapie seule. ISRS en première ligne (sertraline, escitalopram, fluoxétine, paroxétine). Délai d'action : 2 à 4 semaines. Durée recommandée : 6 mois minimum après rémission, plus en cas de récidive. Pas de dépendance au sens addictologique, mais syndrome d'arrêt si arrêt brutal (donc décroissance progressive).
3. Hygiène de vie et auto-soin : activité physique régulière, sommeil, lumière naturelle, lien social, réduction alcool. Validés comme adjuvants par méta-analyses Cochrane.

En cas de résistance (échec de 2 antidépresseurs bien conduits) : avis psychiatre, électroconvulsivothérapie (ECT) dans formes sévères, kétamine intranasale (eskétamine, AMM 2019), stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS). Sismothérapie reste très efficace dans les formes mélancoliques et catatoniques.

Pronostic global : avec un traitement adapté, environ 80-90 % des EDC évoluent vers la rémission en quelques mois. Risque de récidive sur la vie : 50 % après un premier épisode, 70 % après deux, 90 % après trois. D'où l'importance du traitement de maintenance et de la prévention secondaire. 10 à 15 % des EDC évoluent vers une forme chronique (durée > 2 ans) — dysthymie ou trouble dépressif persistant dans le DSM-5.

Le secouriste PSSM peut donc dire en confiance : « ce n'est pas une fatalité, ça se soigne, et la plupart des personnes vont mieux dans les mois qui suivent une prise en charge ». Cette phrase, dite avec calme et conviction, fait souvent basculer une personne hésitante vers la consultation.