L'attaque de panique est définie par le DSM-5 comme une montée brutale d'anxiété intense culminant en quelques minutes, accompagnée d'au moins 4 symptômes sur 13 parmi :

• Palpitations, tachycardie ;
• Sueurs profuses ;
• Tremblements ou secousses musculaires ;
• Dyspnée ou sensation d'étouffement ;
• Sensation d'étranglement (gorge nouée) ;
• Douleur ou gêne thoracique ;
• Nausées ou gêne abdominale ;
• Vertiges, sensation d'évanouissement ;
• Frissons ou bouffées de chaleur ;
• Paresthésies (engourdissements, picotements) ;
• Déréalisation ou dépersonnalisation ;
• Peur de perdre le contrôle ou de « devenir fou·folle » ;
• Peur intense de mourir.

Le pic d'intensité est atteint en moins de 10 minutes, et la durée totale est typiquement de 20 à 30 minutes. L'attaque est bénigne biologiquement (pas dangereuse en soi) mais extrêmement impressionnante : la sensation d'imminence de mort est réelle pour la personne, et chaque attaque génère une anxiété d'anticipation entre les crises qui peut évoluer vers un trouble panique installé.

La prévalence vie-entière du trouble panique est estimée à 2-3 %, avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme. La psychoéducation post-crise est essentielle : « les attaques de panique ne tuent pas, ne rendent pas fou ». Ce simple message peut briser le cercle vicieux de la peur d'avoir peur.

Plusieurs urgences médicales peuvent simuler une attaque de panique. Trois sont à connaître absolument :

Infarctus du myocarde (IDM) : douleur thoracique constrictive durable (« écrasement »), irradiation au bras gauche, à la mâchoire ou au dos, sueurs, nausées. Facteurs de risque cardiovasculaires (âge > 40 ans, tabac, HTA, diabète, hypercholestérolémie, antécédents familiaux). Devant un premier épisode chez un homme de plus de 40 ans, ou tout doute, appeler le 15 pour exclure un IDM : mieux vaut un excès de prudence qu'un retard de prise en charge d'un syndrome coronarien aigu.

Hypoglycémie : sueurs froides, tremblements fins, vertiges, faim impérieuse, sensation d'altération de la conscience. À suspecter systématiquement chez un diabétique sous insuline ou sulfamides, après un effort physique inhabituel, ou en cas de jeûne prolongé. Resucrage rapide (3 sucres, jus d'orange) puis recontrôle dans 10 minutes.

Embolie pulmonaire : dyspnée brutale, douleur thoracique latéralisée, tachycardie. Contexte évocateur : post-chirurgie récente, voyage long en avion, alitement prolongé, contraception œstroprogestative + tabac. Urgence vitale → 15 SAMU.

Autres différentiels à garder en tête : hyperthyroïdie aiguë, phéochromocytome, intoxication caféine massive, sevrage benzodiazépine, crise d'asthme aiguë. Règle d'or PSSM : si premier épisode, atypique, ou doute persistant → 15 SAMU.

La conduite recommandée s'articule autour de la présence calme et de la guidance respiratoire :

1. Rester calme et présent : l'attaque va passer naturellement, votre stabilité est rassurante.
2. Demander si la personne a déjà vécu une crise. Si oui, rappeler : « tu as déjà vécu cela, c'est passé, ça va passer cette fois aussi ».
3. Parler lentement, voix posée. Pas d'agitation, pas de précipitation.
4. Encourager la respiration lente par la technique de la respiration carrée : 4 secondes d'inspiration / 4 secondes de rétention / 4 secondes d'expiration / 4 secondes de pause poumons vides. Ou la respiration ventrale : main sur le ventre, gonfler en inspirant 4 secondes, expirer lentement 6 secondes.
5. Proposer un environnement calme : éloigner des stimuli (bruit, foule, lumière vive), sortir si nécessaire.
6. Ne pas hyperventiler avec la personne (instinct d'imitation soutenante mais aggravant l'alcalose respiratoire).
7. Ne pas dire « calme-toi » : irritant, contre-productif. Préférer : « je suis là, ça va aller, on va passer ça ensemble ».
8. Utiliser le grounding 5-4-3-2-1 si la personne reste très dissociée (cf. 4.2).
9. Attendre 20-30 minutes (durée typique de la crise).
10. Après l'épisode, débrief : valider ce qu'elle a vécu, expliquer que c'est bénin, encourager une consultation médicale si premier épisode ou crises récurrentes.

L'utilisation d'un sac en papier pour la respiration est obsolète et déconseillée : efficacité non démontrée, risque d'hypoxie aggravante en cas de pathologie cardiaque ou respiratoire associée. La respiration carrée ou la respiration ventrale sont les techniques validées par les guides actuels.

La crise psychotique aiguë désigne une décompensation aiguë avec rupture du contact à la réalité. Quatre signes cardinaux :

• Hallucinations actives : entendre des voix (acoustico-verbales — type insultes, ordres), voir des choses inexistantes, sentir des odeurs étranges.
• Délires : croyances inébranlables, non partagées culturellement (persécution — « on me suit, on m'espionne » ; mégalomanie — « j'ai une mission divine » ; mystique ; somatique — « mes organes pourrissent »).
• Désorganisation cognitive et comportementale : conversation incohérente, idées hors propos, comportement bizarre, mimiques étranges, gestes répétés stéréotypés.
• Agitation possible (cf. 4.2) ou au contraire stupeur catatonique.

Causes principales :

• Premier épisode psychotique (souvent entre 18 et 25 ans) ;
• Décompensation d'une schizophrénie connue : arrêt du traitement antipsychotique, stress majeur, consommation de cannabis ;
• Bouffée délirante d'origine toxique : cannabis (surtout variétés à forte teneur en THC), LSD, MDMA, cocaïne, kétamine ;
• Trouble bipolaire en phase maniaque avec symptômes psychotiques ;
• Cause médicale organique : encéphalite (notamment auto-immune anti-NMDA), tumeur cérébrale, AVC, intoxication médicamenteuse (corticothérapie haute dose, certains antibiotiques, anticholinergiques) — à toujours envisager si premier épisode chez plus de 40 ans sans antécédent psychiatrique.

Les signes à lire chez un collègue : conversation décousue, idées de persécution structurées (« le gouvernement m'écoute »), comportement étrange, mimiques inadaptées, gestes répétés, parler seul, rire sans raison apparente, peur intense apparente sans déclencheur.

La règle d'or PSSM face à la psychose aiguë est l'approche neutre : ni confrontation, ni validation.

1. Ne PAS contredire les hallucinations / délires frontalement (« vous délirez », « ces voix n'existent pas ») : renforce la conviction et peut générer agressivité.
2. Ne PAS valider non plus (« vous avez raison, vous êtes persécuté ») ni faire semblant de croire : renforce le délire et le mensonge sera détecté = perte de confiance.
3. Approche neutre : reconnaître l'émotion sans valider le contenu. Exemples : « je vois que ce que vous entendez vous fait peur », « je comprends que c'est troublant pour vous », « ce que vous vivez doit être épuisant ».
4. Garder un ton calme, neutre, prévisible. Pas d'humour, pas de second degré (interprétés à tort).
5. Distance physique : 2 m si agitation, 1,5 m si calme. Pas de geste brusque, mains visibles.
6. Si danger (auto- ou hétéro-agressivité, désorganisation extrême, refus alimentation ou sommeil prolongé) = appel 15 SAMU, possibilité de SDT ou SDRE.
7. Accompagner vers le soin sans forcer : « il existe des médicaments qui aident pour ces voix », « on peut t'emmener voir quelqu'un qui comprendra ce qui t'arrive ».
8. Ne pas laisser seul·e en cas de premier épisode.
9. Informer la famille / les proches si un lien est possible et opportun (avec accord lorsque c'est faisable).

Un premier épisode psychotique est une urgence pronostique : la précocité de la prise en charge conditionne largement l'évolution à long terme. Le DUP (Duration of Untreated Psychosis — délai d'inceptive untreated psychose) est en moyenne de 18 mois en France, ce qui est considéré comme trop long par les standards internationaux. Des initiatives d'équipes mobiles d'intervention précoce se développent, dans le sillage du programme RECOVERY, pour réduire ce délai et améliorer le pronostic fonctionnel.

Face à l'attaque de panique — à dire :

• « Je suis là, ça va passer, on respire ensemble. »
• « Inspire avec moi : 1… 2… 3… 4… retiens… 1… 2… 3… 4… expire… »
• « Ce que tu ressens est très impressionnant mais ce n'est pas dangereux pour ton corps. »
• « Regarde autour de toi : nomme 5 choses que tu vois. »

Face à l'attaque de panique — à éviter :

• « Calme-toi ! » (irritant, inefficace).
• « Respire dans un sac en papier » (obsolète, déconseillé).
• « Ce n'est rien, tu te fais des idées » (banalisation invalidante).

Face au délire — à dire :

• « Je vois que ce que tu vis te fait peur. »
• « Je suis là, tu es en sécurité ici. »
• « On peut aller voir un médecin, il pourra t'aider à te sentir mieux. »

Face au délire — à éviter :

• « Tu délires, ça n'existe pas. » (confrontation frontale = colère, repli).
• « Oui, tu as raison, ils te suivent. » (validation = renforcement délirant).
• Plaisanteries, second degré, ironie (interprétés au premier degré).