Les troubles psychotiques rassemblent un ensemble d'affections caractérisées par une altération du rapport à la réalité. Le DSM-5 et la CIM-11 distinguent plusieurs entités : schizophrénie, trouble schizo-affectif, trouble délirant, trouble psychotique bref, trouble schizophréniforme. La schizophrénie est la plus emblématique et la plus étudiée.

Schizophrénie — DSM-5 / CIM-11 code 6A20. Prévalence : 0,7 % de la population mondiale et française, soit environ 500 000 personnes en France (estimation Santé publique France, Académie de médecine). Début typique de la maladie : 18 à 25 ans chez l'homme, 25 à 35 ans chez la femme (effet protecteur partiel des œstrogènes hypothésé). Souvent précédée d'une phase prodromique de plusieurs mois à années (repli social, baisse de performance scolaire/professionnelle, étrangeté, anxiété, dépression).

Les symptômes se répartissent en 3 dimensions cliniques selon Crow et Liddle :

1. Symptômes positifs (= ajoutés à l'expérience normale) : hallucinations — perceptions sensorielles sans stimulus externe. Modalités : auditives en premier (≈ 70 % des cas, entendre des voix qui commentent, ordonnent, insultent), puis visuelles, somatiques, olfactives. Les hallucinations auditives sont quasi-pathognomoniques de la schizophrénie ; les visuelles isolées orientent plutôt vers une cause organique. Délires : croyances inébranlables, fausses au regard du contexte culturel et social, non partagées par l'entourage. Thèmes : persécution, référence (« on me regarde, on parle de moi à la TV »), grandeur, mystique-religieux, somatique. Pensée désorganisée : discours décousu, néologismes, coq-à-l'âne, schizophasie.
2. Symptômes négatifs (= pertes par rapport au fonctionnement normal) : émoussement affectif (visage figé, voix monocorde, retrait expressif), alogie (pauvreté du discours, réponses laconiques), avolition (perte d'initiative, incapacité à débuter ou poursuivre une activité), anhédonie, retrait social. Ces symptômes sont souvent plus invalidants au long cours que les symptômes positifs.
3. Désorganisation cognitive et comportementale : troubles attentionnels, ralentissement de la pensée, troubles de la mémoire de travail, troubles des fonctions exécutives, comportements bizarres, parfois catatonie (immobilité, posture maintenue, mutisme — DSM-5 décrit en spécificateur).

Évolution : la règle des tiers proposée par Bleuler reste indicative — environ 1/3 évolue vers une récupération satisfaisante avec traitement bien conduit (retour au travail, vie autonome), 1/3 évolue de manière intermédiaire (stabilisation avec séquelles), 1/3 évolue vers une chronicité sévère avec handicap psychique. L'espérance de vie est réduite de 10 à 15 ans par rapport à la population générale : suicide (10 % des patients), comorbidités cardiovasculaires (effet des antipsychotiques + sédentarité + tabagisme), syndrome métabolique, mauvaise prise en charge somatique.

Traitement : antipsychotiques (anciennement « neuroleptiques »). Première génération : halopéridol, chlorpromazine (effets secondaires extrapyramidaux marqués). Seconde génération (« atypiques ») : olanzapine, rispéridone, aripiprazole, quétiapine, clozapine (réservée aux formes résistantes, surveillance hématologique). Combinaison avec psychothérapie (TCC pour symptômes positifs), réhabilitation psychosociale, soutien familial, structures spécialisées (CMP, hôpital de jour, SAMSAH, ESAT). L'observance médicamenteuse est l'enjeu majeur : l'arrêt du traitement précipite une rechute dans 70-80 % des cas dans les 12 mois.

Exemple en milieu de travail : un opérateur de chantier qui dit entendre « les voix des morts qui lui parlent depuis les murs » au milieu d'une journée, isolé, le regard fixe, est en signal d'alerte. Le secouriste PSSM ne tente pas de raisonner : il sécurise la zone (éloigner des machines dangereuses, des hauteurs, des outils tranchants), rassure (« je suis là, on va t'aider »), appelle un référent médical / le médecin du travail, et en cas de désorganisation extrême, d'auto/hétéro-agressivité ou de propos suicidaires : 15 SAMU.

Trouble schizo-affectif — DSM-5 / CIM-11 6A21. Combinaison de symptômes schizophréniques et d'un trouble de l'humeur (bipolaire ou dépressif) sur la même période. Pronostic intermédiaire entre schizophrénie et trouble bipolaire.

Trouble délirant (anciennement « paranoïa » dans la nosographie ancienne) — DSM-5 / CIM-11 6A24. Délires persistants ≥ 1 mois, sans autres symptômes psychotiques notables (pas d'hallucinations marquées, pas de désorganisation), fonctionnement par ailleurs préservé en dehors du champ délirant. Sous-types thématiques : érotomane (conviction d'être aimé par une personne célèbre), grandeur, jalousie (Othello), persécution, somatique. Difficile à traiter car la conscience du trouble est souvent absente.

Trouble psychotique bref — DSM-5 / CIM-11 6A23. Épisode psychotique < 1 mois avec retour complet au fonctionnement antérieur. Souvent déclenché par un stresseur intense (deuil, accident, isolement extrême, post-partum). Bon pronostic.

Psychoses induites : cannabis, amphétamines, cocaïne, LSD, kétamine, alcool (delirium tremens), médicaments (corticoïdes haute dose). À évoquer systématiquement devant un premier épisode psychotique chez un jeune adulte.

Posture PSSM face à délires ou hallucinations : trois règles fondamentales validées par les programmes MHFA et la HAS.

• NE PAS CONTREDIRE frontalement la croyance délirante (« mais non, c'est dans ta tête, tu délires »). Cette confrontation augmente l'angoisse, renforce paradoxalement la conviction, et rompt l'alliance. La conviction délirante n'est pas accessible à la logique.
• NE PAS VALIDER NON PLUS le contenu du délire (« oui, je crois aussi que la CIA te surveille »). Cela renforce la conviction et fragilise le travail thérapeutique ultérieur.
• RECONNAÎTRE L'ÉMOTION sans valider le contenu. « Je vois que tu es très inquiet. » « Ce que tu vis doit être terrifiant. » « Je comprends que tu sois bouleversé. » On accueille l'émotion (qui est réelle) sans entrer dans le débat sur le contenu (qui ne l'est pas).

Ton calme, débit lent, distance physique respectée (ne pas s'approcher trop près, ne pas toucher sans demander), pas de gestes brusques, pas d'éclairage agressif. Si urgence (auto-agression, hétéro-agressivité, désorganisation extrême, propos suicidaires) = 15 SAMU ou 17 Police si danger immédiat pour autrui. En milieu de travail, prévenir le médecin du travail, le RH, le manager. Hospitalisation sans consentement possible en cas de péril imminent (SPDT — soins psychiatriques à la demande d'un tiers, SPDRE — soins à la demande du représentant de l'État, articles L3211-1 et suivants du CSP).

Le trouble bipolaire a été détaillé au chapitre 2.1 (volet trouble de l'humeur). Récapitulatif synthétique ici, pour la cohérence pédagogique du module sur les troubles graves.

Prévalence française : 1 à 2 % de la population, soit 650 000 à 1,3 million de personnes. Sex ratio équilibré. Début typique adolescence tardive – jeune adulte. Diagnostic souvent retardé de 10 ans en moyenne (HAS 2014) — les patients consultent en phase dépressive et l'hypomanie n'est pas spontanément rapportée.

Définition : maladie chronique cyclique caractérisée par l'alternance de phases dépressives (EDC) et de phases d'excitation (maniaque ou hypomaniaque), entrecoupées de périodes de stabilité (« euthymie »). Type I : au moins un épisode maniaque caractérisé dans la vie. Type II : au moins un épisode hypomaniaque + au moins un EDC, sans manie pleine. Forme particulière : cycles rapides (≥ 4 épisodes thymiques par an), plus difficile à stabiliser.

Risque suicidaire : 15 fois supérieur à la population générale, particulièrement pendant les phases dépressives et les états mixtes (cohabitation de symptômes dépressifs et maniaques — agitation + désespoir = configuration à haut risque).

Traitement de fond : thymorégulateurs (régulateurs de l'humeur) :

• Lithium — référence historique (Cade 1949), efficace en prévention des récidives et en réduction du suicide (effet anti-suicide spécifique démontré par méta-analyses). Surveillance lithiémie (cible 0,6-1,0 mmol/L), fonction rénale, TSH (risque hypothyroïdie). Tératogène (anomalie d'Ebstein, à utiliser avec précaution en âge de procréer).
• Valproate de sodium (Dépakote, Dépakine) — efficace mais contre-indiqué chez la femme en âge de procréer depuis 2018 (ANSM, scandale Dépakine — risque malformatif et neurodéveloppemental majeur).
• Lamotrigine — efficace surtout sur le pôle dépressif, instauration très progressive (risque syndrome de Stevens-Johnson).
• Antipsychotiques atypiques : quétiapine, olanzapine, aripiprazole — utilisés en mono ou en association.

Suivi spécialisé psychiatre + éducation thérapeutique (programmes ETP en CMP) + psychothérapie + soutien familial. Adjuvants validés : rythme veille/sommeil régulier (régularisateur biologique majeur), évitement de la consommation d'excitants (cannabis = facteur de virage), reconnaissance précoce des signes annonciateurs (« prodromes »).

Les addictions (DSM-5 « substance use disorders » et « gambling disorder » — le jeu pathologique est la seule addiction comportementale formellement reconnue dans le DSM-5, l'addiction au numérique est à l'étude ; la CIM-11 a ajouté le « gaming disorder » en 2022). Le DSM-5 a unifié les anciens concepts d'« abus » et de « dépendance » en un continuum unique mesuré par 11 critères :

1. Consommation en quantité ou pendant une période plus importante que prévu
2. Désir persistant ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler
3. Temps important consacré à obtenir/utiliser/récupérer
4. Craving : envie irrésistible de consommer
5. Échec à remplir des rôles familiaux, professionnels ou scolaires
6. Persistance malgré des problèmes interpersonnels
7. Réduction des activités sociales, professionnelles ou de loisirs
8. Usage dans des situations à risque physique (conduite ivre)
9. Persistance malgré des problèmes physiques ou psychiques
10. Tolérance : besoin de doses croissantes pour le même effet
11. Sevrage : manifestations physiques ou psychiques en l'absence

Seuils : 2-3 critères = trouble léger, 4-5 = modéré, ≥ 6 = sévère (équivalent classique de la « dépendance »). Le passage de l'usage récréatif à l'usage problématique est un continuum, pas un seuil binaire.

Données françaises (OFDT — Observatoire Français des Drogues et des Tendances addictives, 2024 ; Santé publique France ; Anses pour les volets toxiques). Source unifiée pour la veille épidémiologique des conduites addictives.

• Tabac : 23 % de fumeurs quotidiens chez les 18-75 ans (Baromètre santé). 75 000 décès / an (Santé publique France 2024) — première cause évitable de mortalité. Cancers (poumon, ORL, vessie), BPCO, cardio-vasculaires. Sevrage : substituts nicotiniques (patchs, gommes — remboursés), bupropion (Zyban), varénicline (Champix — retiré du marché en France 2021 par Pfizer, retour ultérieur), cigarette électronique en réduction des risques (avis Anses 2022). Tabac-info-service : 3989.
• Alcool : 8 % de la population présente une dépendance sévère. Consommation moyenne : 11,4 L d'alcool pur par habitant par an (Santé publique France 2024). 41 000 décès / an en France : 40 % cancers (surtout digestifs, sein, foie), 25 % maladies cardiovasculaires (HTA, AVC), 20 % maladies digestives (cirrhose, pancréatite), 15 % accidents et suicides. Sevrage : voir zone 5 ci-dessous (URGENCE).
• Cannabis : 3,5 % des adultes en usage problématique. Substance illicite la plus consommée. Dépendance psychologique réelle, syndrome amotivationnel chronique chez consommateurs réguliers, déclencheur connu de psychoses chez sujets vulnérables (cf. études Andréasson Lancet 1987 et suivantes — risque ×6 chez consommation forte avant 18 ans).
• Médicaments psychotropes : 5 % d'usage problématique de benzodiazépines (Lexomil, Xanax, Lysanxia, Témesta…). La France est l'un des plus gros consommateurs européens. Dépendance après 4-6 semaines d'usage continu. Décroissance progressive obligatoire (risque convulsions, rebond anxieux). Ne jamais arrêter brutalement.
• Cocaïne : ≈ 1 % de la population. En forte croissance (cocaïne accessibilité ×3 en 10 ans selon l'OFDT). Risques cardiovasculaires (infarctus, AVC chez sujets jeunes), psychiatriques (psychoses).
• Jeux d'argent : 0,5-1 % de joueurs problématiques (OFDT). Reconnaissance dans DSM-5 comme seule addiction comportementale validée. Risque suicidaire ×3 vs population.
• Addictions numériques / écrans / jeux vidéo : prévalence en émergence. Le « gaming disorder » a été ajouté à la CIM-11 en 2022 (code 6C51). Débat sur la validité de l'entité ; mais clinique en croissance, notamment chez les adolescents et jeunes adultes.

La posture PSSM face à une addiction repose sur une donnée robuste de l'entretien motivationnel (Miller & Rollnick, 1983, validé en pratique clinique addictologique) : la reconnaissance du problème par la personne elle-même est l'étape clé du changement. Tant que la personne n'est pas dans une phase de contemplation puis d'action (modèle transthéorique de Prochaska et DiClemente — précontemplation → contemplation → préparation → action → maintien → éventuelle rechute), aucun discours du soignant ou du secouriste ne fera basculer.

Ce que fait le secouriste PSSM :

• Écouter sans juger. Pas de discours moralisateur, pas de menaces, pas d'ultimatum. L'addiction est une maladie reconnue (DSM-5, CIM-11) — pas un défaut moral ou un manque de volonté. Les recherches en neurobiologie (dopamine, circuit de la récompense, plasticité synaptique) démontrent les bases organiques solides du trouble.
• Reconnaître les efforts, même petits. Une personne qui a réduit sa consommation de 5 verres/jour à 4 a fait un effort réel.
• Encourager une consultation spécialisée. Première porte d'entrée gratuite et accessible : CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie). Réseau national, financé par l'ARS, consultations sans rendez-vous pour la plupart. Trouver le CSAPA local sur drogues-info-service.fr ou via le médecin traitant. Possibilité aussi : médecin traitant (en première ligne), addictologue libéral, hépatologue.
• Évoquer les groupes de pairs : AA (Alcooliques Anonymes), NA (Narcotiques Anonymes), Vie Libre, Croix Bleue, Joueurs Anonymes. Soutien gratuit et anonyme par pairs, complémentaire au soin médical.
• Phrases à éviter : « si tu voulais, tu pourrais », « tu n'as qu'à arrêter », « regarde dans quel état tu mets ta famille », « tu es un alcoolique » (étiquette stigmatisante). Préférer : « je vois que ça te coûte », « je m'inquiète pour toi », « qu'est-ce qui t'aiderait ? ».

Cas particulier critique — le sevrage alcoolique = URGENCE MÉDICALE. Ne JAMAIS dire à une personne alcoolo-dépendante sévère d'arrêter brutalement seule. Le delirium tremens (DT) est une complication potentiellement mortelle (mortalité 5-15 % non traitée) survenant 48 à 72 heures après l'arrêt brutal chez les sujets dépendants : confusion mentale, désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles terrifiantes (zoopsies — voir des animaux), tremblements généralisés intenses, agitation, hyperthermie, sueurs profuses, possibles convulsions sevrage et déshydratation aiguë. Le sevrage alcoolique doit être médicalement encadré : hospitalisation ou suivi rapproché en ambulatoire, hydratation, benzodiazépines (diazépam, oxazépam) en décroissance, vitamine B1 (thiamine) systématique pour prévenir l'encéphalopathie de Gernicke-Korsakoff, B6, électrolytes. Si une personne se présente en sevrage spontané symptomatique = SAMU 15 immédiat.

Référence INRS spécifique : INRS ED 6147 « Conduites addictives et travail » (actualisée). Cadre juridique en entreprise : l'employeur a une obligation de prévention au titre de l'article L4121-1 du Code du travail. Il peut, sous conditions strictes, prévoir un règlement intérieur encadrant l'alcool sur certains postes à risque (avis Cour de cassation Soc 4/02/2015, n° 13-21520 ; arrêt CE 2024 sur tests alcoolémie en entreprise). Le médecin du travail joue un rôle clé d'orientation et d'accompagnement (visite à la demande possible — R4624-34).